沉思：由千古名方黃土湯引起的思考

曾患病，時值長夏，腹痛頻作，惡食不饑，大便艱澀難行，便血淋漓。

師疏一方：制附子6g，生白術10g，生地10g，炮姜6g，黃芩10g，厚樸6g，甘草3g。用免煎顆粒劑，水沖服，2劑病愈。

此方乃黃土湯化裁。原文：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”（《金匱要略》）。對于“先便后血”的機理，很多醫家解釋為：脾虛不統血。此處不禁有問，既單言“脾虛”，用術、附、草即可，為何又加入生地、阿膠；又，方中既用附子、黃土溫陽，為何又用黃芩清熱？

考方中組成：有溫陽之品附子、黃土、白術，有滋陰清熱之品黃芩、阿膠、生地。溫陽偏于中焦不難解釋，緣何滋陰清熱卻偏于上焦？

追溯到《黃帝內經》，或許我們可以找到答案。

《素問·陰陽別論》云：“結陰者，便血一升，再結二升，三結三升。”《素問·氣交變大論》言“歲火太過，炎暑流行，民病血泄下注”，又言“歲金不及，炎火乃行，民病血便注下”。若將此三條合參而看，該方我們可以這樣理解：

“結陰者”，陰不隨陽，下血之由也。可為陽虛，可為陰虛。陽虛者，以附子溫腎陽，黃土溫脾陽，白術、甘草健脾。陰虛者，其釋有二：一者，“歲火太過，炎暑流行”，火主夏暑之令，應于人體則見心陰虧而煩躁不得臥，故取黃芩、阿膠、生地，或再加一味黃連，瀉火滋陰，有合入黃連阿膠湯之意；一者，“歲金不及”，乃肺虛，用阿膠補肺陰。其所致“炎火乃行”，肺中熱盛，用黃芩瀉肺火。生地之用在于涼血止血。此兩者方雖一然用法不同，一因于夏火，一在于秋燥。

或問，為何腸腑出血，卻與心肺有關？

《靈樞·百病始生》有言，“陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”，而大小腸之陰絡在于心肺。

這是張仲景的立意，對證而治。然后世醫家在此基礎上，使其更加完善。我們先來看葉天士的一則醫案：

“腸血腹脹便溏，當臍微痛，脾胃陽氣已弱，能食氣不運，濕郁腸胃，血注不已。考古人如羅謙甫，王損庵輩，用劫胃水法可效。

真茅術，紫厚樸，升麻炭，炙甘草，附子炭，炮姜炭，炒當歸，炒白芍，煨葛根，新會皮。以黃土法丸。”

何為“劫胃水”，除胃之濕而復其陽。《黃帝針經》云：“手陽明大腸，手太陽小腸，皆屬于胃。”大腸、小腸的病變多因胃陽虛衰而無以為其輸布津液，故復其陽為之要。李東垣在《脾胃論》中對此即有相關論述：“如大便閉塞，或里急后重，數至圊而不能便，或有白膿，或少有血，慎勿利之，利之則必致病重，反郁結而不通也。以升陽除濕防風湯，舉其陽則陰氣自降。蒼術、防風、白術、白茯苓、白芍。”

觀葉天士處方：炙甘草，附子，炮姜，當歸，白芍取法于張仲景，陰陽相濟，使已耗之陰血生，已損之陽氣復；蒼術、厚樸、陳皮、葛根、升麻，取法于李東垣，升降相因，使陽升而陰自降，濕去而陽自復。

至于此，筆者又想到了《金匱要略》中的另一張方子，膠艾湯，于此有異曲同工之妙。

原方載：“師曰：婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。”組成：“甘草，川芎，阿膠，艾葉，當歸各三兩，芍藥四兩，干地黃四兩。”

此兩方一治便血，一治崩漏，病機不同，用藥各異自不必說。然令筆者驚嘆的是方中川芎之用。

或問，此方中靈魂藥是哪一味？有人說，阿膠、艾葉，因其可溫經止血；也有人說，生地、芍藥，因其用量最大，且可滋陰養血。筆者以為不然，當屬川芎。

崩漏下血，血失致血虛，氣也必虛。血雖藏于肝卻攝于脾，下血不止亦可致脾虛。然為何方中不用芪、術？又，川芎味辛以散，乃血中氣藥。已下血不止，又辛以行之，不會太過？

不會，答案是肯定的。《臨證指南醫案·崩漏》中有一段論述甚為精彩：“思經水必諸路之血，貯于血海而下。其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束。綱維蹺脈之擁護，督脈以總督其攝。”婦人之病，多系于奇經八脈，而藥可入奇經者，非靈動者不能。此方即以川芎擔此大任。至于芪、術，葉氏也有言：“芪術皆守，不能入奇經，無病用之，誠是好藥，藉以調病，焉克有濟？”

無病用之，是否好藥不知。然以調病，恐效頗微。

“用藥之妙在于靈動，其法在于動靜結合。靜可使病愈，動則可使人完復。”這是老師說的。