解表劑之扶正解表 麻黃細(xì)辛附子湯

解表劑之扶正解表 麻黃細(xì)辛附子湯

麻黃細(xì)辛附子湯
【方源】《傷寒論（第301條）：辨少陰病脈證并治》。
【異名】附子細(xì)辛湯(《三因極一病證方論》卷四)。
【組成】 麻黃（去節(jié)）6克（二兩）；細(xì)辛6克（二兩）； 附子（炮，去皮，破八片）15克（一枚）。      (根據(jù)唐宋 度量衡：1兩=41.5克=10錢。)

【方論】方中，麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽，細(xì)辛通徹表里，助麻黃發(fā)汗解表，協(xié)附子內(nèi)散陰寒。故適用于素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒之證。
       錢潢《傷寒溯源集》卷9：“以麻黃發(fā)太陽之汗，以解其在表之寒邪；以附子溫少陰之里，以補(bǔ)其命門之真陽；又以細(xì)辛之氣溫味辛專走少陰者，以助其辛溫發(fā)散。三者合用，補(bǔ)散兼施，雖微發(fā)汗，無損于陽氣矣，故為溫經(jīng)散寒之神劑也。”

【方歌】麻黃細(xì)辛附子湯，太少兩感用此方，發(fā)熱惡寒脈不起，溫經(jīng)解表有專長(zhǎng)。
【功用】 助陽解表。
【用法】 上三味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服（現(xiàn)代用法：水煎溫服）。
【禁忌】若少陰陽虛而見下利清谷、四肢厥逆、脈微欲絕等癥，則應(yīng)遵仲景“先溫其里，乃攻其表”的原則，否則誤發(fā)其汗，必致亡陽危候。這個(gè)時(shí)候要回陽救逆，先溫其里，后攻其表。一般情況先治表，但遇到像陽氣浮越要脫，那你先要回陽救逆，如果再行散的話，加重陽虛欲脫，陰盛格陽的這種可能性。這是使用注意。
【方解】 本方是為素體陽虛，復(fù)感風(fēng)寒之證而設(shè)。
    陽虛之體，應(yīng)不發(fā)熱，今反發(fā)熱，并見惡寒甚劇，雖厚衣重被，其寒不解，是外受風(fēng)寒，邪正相爭(zhēng)所致；表證脈當(dāng)浮，今脈反沉微，兼見神疲欲寐，是知陽氣已虛。此陽虛外感，表里俱寒之證，若純以辛溫發(fā)散，則因陽虛而無力作汗，或雖得汗必致陽隨液脫，治當(dāng)助陽與解表并行。方中麻黃辛溫，發(fā)汗解表，為君藥。附子辛熱，溫腎助陽，為臣藥。
    麻黃行表以開泄皮毛，逐邪于外；附子溫里以振奮陽氣，鼓邪達(dá)外。二藥配合，相輔相成，為助陽解表的常用組合。
    細(xì)辛歸肺、腎二經(jīng)，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里，既能祛風(fēng)散寒，助麻黃解表，又可鼓動(dòng)腎中真陽之氣，協(xié)附子溫里，為佐藥。三藥并用，補(bǔ)散兼施，使外感風(fēng)寒之邪得以表散，在里之陽氣得以維護(hù)，則陽虛外感可愈。
    喉為肺系之門戶，少陰腎經(jīng)亦循喉嚨至舌根。若為暴啞，乃大寒直犯肺腎，上窒竅隧，下閉腎氣所致。方中麻黃散寒宣肺，附子溫壯腎陽，細(xì)辛協(xié)二藥辛通上下，合用則具宣上溫下、開竅啟閉之功。此為以表里同治之方，易作上下同治之劑，乃靈活運(yùn)用，異病同治之體現(xiàn)。

主治證候病機(jī)分析

發(fā)熱，惡寒甚劇，雖重衣厚被，其寒不解，脈沉微。

有的說它表里俱寒，表里同病。表寒就是外感風(fēng)寒，里寒是陽氣不足。陽氣不足具體來講，涉及到腎陽虛了。所以有的說寒傷腎肺，在第二個(gè)是暴啞了，不但治療暴啞暴盲，所以這個(gè)方用得非常寬，但是做為原書主治里邊是陽虛外感風(fēng)寒，表里俱寒?！秱摗飞险f，少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。少 陰病，就是心腎陽虛，心腎陽虛，心反映出是陽氣者，精則神藏，陽氣溫養(yǎng)心神，腎反映出熱力來源，所以腎陽虛本身就有畏寒惡寒的特點(diǎn)。那外來又感受風(fēng)寒，那 少陰并就心腎陽虛，本身特點(diǎn)是惡寒的，所以張仲景說：少陰病，反發(fā)熱，惡寒怎么反而發(fā)熱呢？說明惡寒發(fā)熱同時(shí)并見，說明是表證，表證脈應(yīng)當(dāng)浮的，脈沉者， 脈又沉的，又反證了陽氣很虛了，不能鼓動(dòng)血脈，所以簡(jiǎn)單幾句，他描述了一個(gè)表里俱寒，陽虛感受風(fēng)寒的一個(gè)特點(diǎn)。

所以他也應(yīng)該有惡寒發(fā)熱，外感風(fēng)寒，但發(fā)熱較輕，惡寒甚劇，惡寒很重，這惡寒本身有外來風(fēng)寒的因素，風(fēng)寒束表因素，又有本身是少陰病心腎陽 虛，特別腎陽虛的基礎(chǔ)，所以惡寒很重，雖重衣厚被，其寒不解，雖然蓋得很多，穿衣服很多，內(nèi)在之寒，內(nèi)生之寒，不是一下子，不像較輕的這個(gè)，特別是腎陽虛 以后，四肢逆冷，厥逆，不像脾胃陽虛這種不溫清冷這個(gè)程度，脈呢，出現(xiàn)沉微，所以從這個(gè)病機(jī)，表里俱寒，素體陽虛，外感風(fēng)寒，是這樣一個(gè)特點(diǎn)。

【主治】
暴啞，突發(fā)聲音嘶啞，甚則失音，或咽痛，惡寒發(fā)熱，神疲欲寐，舌淡苔白，脈沉無力。

    暴啞實(shí)際上都是感受外寒以后，這要說明的，籠統(tǒng)說這個(gè)突然音啞的話，很多原因可以導(dǎo)致，在臨床看，這類突發(fā)音啞往往是，不是說完全發(fā)不出，發(fā)來聲音非常重 濁，有些還可以由于寒性收引凝滯，本來長(zhǎng)期陽氣不足，不能溫化，就會(huì)咽喉部分，像慢性咽炎這些，有痰氣互結(jié)，有感受強(qiáng)烈外寒以后，寒傷心腎，就造成了閉阻 肺竅。寒既然能夠直中傷腎，大寒犯腎，又可以閉阻肺竅，加重這種體質(zhì)的畏寒和肺竅閉阻，又出現(xiàn)突然的音啞。
    這個(gè)時(shí)候，他應(yīng)該有一組表證，感受外寒，所以麻黃附子細(xì)辛湯很重要的就是有外寒的歷史，內(nèi)在有陽虛基礎(chǔ)。惡寒發(fā)熱同時(shí)并見，有外寒表證基礎(chǔ)，神疲欲寐，有 時(shí)候可以叫神衰欲寐，它是心腎陽虛，結(jié)合前面這個(gè)，可以惡寒很重，雖重衣厚被不漸，陽虛程度較重，加上脈沉無力，這類特點(diǎn)，就是既有陽虛，又有外寒直中的特點(diǎn)，包括暴盲，突然看不見，也是大寒犯腎。這樣腎的精氣不能上承，腎臟本來腎精肝血向上，濡養(yǎng)滋潤(rùn)眼睛，特別是看東西最主要靠黑的瞳仁，所以認(rèn)為本身陽虛之體感受外寒，容易引起腎濁上泛，它不是腎精向上去貫注瞳仁，受寒之后，腎精不能上升，那濁陰之氣上逆，腎濁上泛，造成突然失明。
    在臨床上，這類病人也不是完全看不到，一下突然感冒以后，眼睛模糊了，這用麻黃附子細(xì)辛湯治暴啞，用的老師們很多，病案也很多，暴盲醫(yī)案里有。我們方劑教 研室的老主任陳紹祖教授，方劑界很有名望，他伯父是個(gè)中學(xué)老師，工作很熱心，晚上他不在成都市，在宜賓地區(qū)輔導(dǎo)學(xué)生到深夜，中學(xué)生很晚才回去，當(dāng)時(shí)他家里 在鄉(xiāng)下，他在學(xué)校一個(gè)人住單身宿舍，正好下大雪，雪地里回去，回去以后，中年人單身，一個(gè)人有時(shí)就偷懶一點(diǎn)，不燒熱水洗腳，這些很麻煩，想想身體還可以， 打點(diǎn)冷水，腳底下搓兩下，趕快擦擦就將就了，比較晚了，就休息了，第二天感冒了，一兩天以后 眼睛看東西模糊了。趕快看，后來跑到(從地區(qū)跑到省城)陳老師介紹程大夫教授看，他聽了病史，診診脈，完了，他說，大寒犯腎，問他怎么犯腎呢？他腳底在冰 涼的水里，你本身在外面感受外寒了，下雪天，又在冰冷水里邊，腳底那涌泉穴怎么不受寒？大寒直接犯腎，這樣腎精不能上承，腎濁上泛，就造成了黑色瞳仁沒有 腎精，他就會(huì)看出無神，你看有很多這個(gè)眼科這些病，中醫(yī)叫青盲，俗話叫睜眼瞎，外形看他沒有什么壞的地方，哎，他看不見，區(qū)別在哪里呢？區(qū)別在上面看得也 無神，無神，黑瞳仁是腎精貫注，無神不是腎精是腎濁。并不是腎精缺了，他就缺一塊，腎濁要上去其位，所以我們補(bǔ)腎精同時(shí)要泄腎濁，使腎精復(fù)歸其位才能恢復(fù)。所以經(jīng)常澤瀉、車前這一類，補(bǔ)腎精當(dāng)中，要配這個(gè)。才能夠通過泄腎濁，促使腎精復(fù)歸其位，從那調(diào)解，所以當(dāng)時(shí)用麻黃附子細(xì)辛湯，用了一個(gè)多禮拜，就各方面，感冒，眼睛視力都恢復(fù)了。這是這個(gè)方用于表里俱寒，內(nèi)有陽虛，外感風(fēng)寒，同時(shí)可以治療寒傷肺腎的暴啞?？梢灾委煷蠛改I，腎精不能上注引起的暴盲這類。


麻黃、附子、細(xì)辛，誰做君藥這討論過，有的你表里俱寒，麻黃附子聯(lián)合起來做，這個(gè)我還是主張麻黃附子聯(lián)合做君，但有的說這是解表劑，這都有道里，我們主要體會(huì)它的精神，麻黃附子如果聯(lián)合做君，那細(xì)辛就做臣，體現(xiàn)出類似于一輔二主的特點(diǎn)。一個(gè)臣藥為兩個(gè)君藥服務(wù)。麻黃還是有這種發(fā)散風(fēng)寒，你外感風(fēng)寒嘛，你不管是外感風(fēng)寒之邪，或者大寒犯腎，這它都要外來之寒，溫必兼散，用麻黃發(fā)散風(fēng)寒，附子溫陽，溫腎助陽；細(xì)辛既能助麻黃發(fā)散，又能助附子溫腎， 細(xì)辛起發(fā)腎氣，起發(fā)腎氣和一般溫陽概念不同，有溫腎作用，同時(shí)鼓舞腎陽上達(dá)。那腎陽是人體一身陽氣的發(fā)源，五臟六腑之陽，非此不能發(fā)，從五臟的陽氣直到體表的陽，都以腎陽為發(fā)源。

所以過去說，胃陽之氣究竟來自于哪里？都有不同說法，說胃出下焦，這個(gè)好理解。胃出下焦，全身熱力來源在于下焦的腎陽，元陽。腎陽所以叫元陽。腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽。有的說營(yíng)衛(wèi)同出中焦，那胃陽之氣要出于中焦了?！秲?nèi)經(jīng)》還說，“衛(wèi)出上焦”。衛(wèi)出下焦、中焦、上焦全有，究竟出于哪里？實(shí)際上是三種提法所針對(duì)的意思不同，它有一個(gè)物質(zhì)基礎(chǔ)的來源，說衛(wèi)氣、營(yíng)衛(wèi)物質(zhì)基礎(chǔ)來源，有個(gè)熱力來源，熱量，熱力來源，有個(gè)輸布、發(fā)散到體表，有個(gè)輸布途徑。細(xì)辛呢， 由下可以鼓舞腎氣，所以說它起發(fā)腎氣。古人說，鼓舞腎陽上達(dá)，成為全身熱力來源之處，它有個(gè)布散。肺呢，又是一個(gè)主宣發(fā)，使陽氣陰精輸布到體表，有能使得向上的熱力通過宣布到體表，那體表的衛(wèi)陽之氣，這熱力來源。所以細(xì)辛在這里能夠助附子起發(fā)腎氣，助麻黃發(fā)散表寒，這是這個(gè)方的一個(gè)基本結(jié)構(gòu)。麻黃附子聯(lián)合是這個(gè)方基本結(jié)構(gòu)。解除表里俱寒。

這是我們橫向來看，外有風(fēng)寒，內(nèi)有腎陽不足，表里同病，所以表里同治。那治療暴啞，實(shí)際上是把這種表里同治的方式異病同治，從治法是轉(zhuǎn)過來，變成上下同治，本來原書《傷寒論》里，是反映了表里同治之方，把它易為上下同治之劑。因?yàn)楸﹩∈谴蠛改I，又閉肺竅，麻黃 可以開宣肺氣，有助于暢通肺竅。附子呢，溫腎，溫腎祛內(nèi)寒，可以解決大寒犯腎。內(nèi)寒的因素，溫陽祛寒，細(xì)辛兩相兼顧，它的發(fā)散助麻黃通竅，它起發(fā)腎氣，助 附子祛內(nèi)寒，有成為一個(gè)上下同治之方。異病同治，用藥本來橫向的表里同治，立起來稱為上下同治。

這個(gè)方也能治水腫，包括像麻黃附子甘草湯也可以治水腫。但麻黃附子甘草湯比這個(gè)方緩和，輕證，比較緩和，麻黃附子細(xì)辛湯也可以治療水腫， 也是立起來上下同治，肺腎同病，寒邪引起肺氣不宣，水道不通，泛濫，腎陽不足，不能溫陽化氣，水濕潴留，那你既可以用麻黃來開宣肺氣，暢通水道，又用附子 來溫腎陽，助陽化氣，細(xì)辛既能助麻黃開宣，又能溫散水氣，又助附子溫腎陽，起發(fā)腎氣，所以一方治多病。

這個(gè)方是臨床很常用的。應(yīng)該有它一定的地位，現(xiàn)在當(dāng)二類方，有的醫(yī)生很喜歡用這個(gè)方。成都有一位挺有名的中醫(yī)院院長(zhǎng)，用這方用得很好。我們學(xué)生跟他實(shí)習(xí)，他這方加減化裁治很多病，大家喊他麻辛附老師。實(shí)際上有很多名醫(yī)，別人都喊他，比如說擅長(zhǎng)用甘露消毒丹的，就喊他甘消老師。因?yàn)橄裣募緷駸嶂貢r(shí)，他一方都在這個(gè)變化了，所以這個(gè)方是用得很多的。

一般我們使用附子，喜歡和芍藥同用，比較安全?，F(xiàn)在附子加工的比較好了，但是有的附子用量可以增大，用的較大，和芍藥同用，一般不會(huì)有什么副作用。附子量增大，芍藥量也增大；附子量越大，芍藥量也增到它的三分之二左右，甚至于跟它差不多。

證治要點(diǎn)

本方既是主治少陰陽虛，外感風(fēng)寒的代表方、基礎(chǔ)方，又是治療大寒客犯肺腎所致咽痛聲啞的常用方。臨床應(yīng)用以惡寒重，發(fā)熱輕，神疲欲寐，脈沉為辨證要點(diǎn)

惡寒重，發(fā)熱輕，因?yàn)楸砝锞愫衿Ｓ拢}沉。這里寫神疲欲寐，當(dāng)然和典型的像四逆湯證神衰欲寐，但欲寐，程度有不同。典型的四逆湯證那種心腎陽虛，一般來說，用這個(gè)方的時(shí)候，心腎陽虛來相比四逆湯證輕一點(diǎn)。

隨證加減

·                  陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人參。

·                  兼咳嗽者，加半夏、杏仁。

·                  兼濕滯經(jīng)絡(luò)，加蒼術(shù)、獨(dú)活。

陽虛又見氣虛甚者，加黃耆、人參。這個(gè)是多見的情況。在《傷寒論》時(shí)代，氣候很冷，非常強(qiáng)調(diào)陽，溫陽氣，化津液。益氣的運(yùn)用，宋以后用的更多，既然內(nèi)在陽虛，內(nèi)生之寒溫必兼補(bǔ)，要溫補(bǔ)結(jié)合。雖然有外來之寒，麻黃、附子相配，外來之寒，溫必兼散，但是心腎陽虛是很重要的一個(gè)方面，這里寒要溫補(bǔ)結(jié)合。所以多加黃耆、人參。這類證兼咳嗽，肺氣不宣，可以結(jié)合化痰降逆，半夏、杏仁一類的。濕阻經(jīng)絡(luò)，那就是說，既有陽虛，又感受外寒，外寒風(fēng)寒又夾濕，反應(yīng)出外來風(fēng)寒濕，一般來說，會(huì)引發(fā)痹證，要注意除濕止痛。既要散風(fēng)寒，又要除濕止痛。

現(xiàn)代研究

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯具有抗炎、抗過敏、抗氧化的作用，可靈活用于過敏性支氣管炎、慢性支氣管炎、脊髓空洞病，過敏性鼻炎、百日咳、無汗征、低血壓、重癥肌無力、疲勞綜合征、心動(dòng)過緩、坐骨神經(jīng)痛、壓痛等病。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

附方一

麻黃附子甘草湯（《傷寒論》）

組成：麻黃　去節(jié)，二兩 [5g]　　　　　甘草　炙，二兩 [5g]　　　　　附子　一枚，炮，去皮，破八片 [5g]

用法：以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

主治：少陰病。惡寒身疼，無汗微發(fā)熱，脈沉微者，或水病身面浮腫，氣短，小便不利，脈沉而小。

方歌：前方去辛加炙草，無汗微熱宜煎嘗。

方劑比較

    麻黃細(xì)辛附子湯與麻黃附子甘草湯均治陽虛外感風(fēng)寒證。但前方證病重勢(shì)急，外寒與里寒均較重，故以麻、附配細(xì)辛，助陽發(fā)汗，使表里之邪速解；后方證病輕勢(shì)緩，故用麻、附配甘草，助陽益氣而微發(fā)汗，使表里之邪緩解。此正是“病有輕重，治有緩急”之義。