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    早期胃癌診斷基礎知識
    
                    
                    
                    
                    
    
                         向往大海的浪花
                        
                        
                        2015-11-24
                        
                            
                        
                    
    
                    
    
                        
                        
    
                    
    
                    
                    
    
                        
    
                            
                        
    
                        
    
                            
                                
    
                                    
                                        
    

                                        
                                        

                                        


    大
    家下午好！
    我叫関口正宇，來自日本東京國立癌癥中心醫院（NCCH）。今天有機會在這里授課，并由馮卓博士為我翻譯，深感榮幸。馮博士在NCCH研修期間，我與馮博士曾一起工作，并度過美好時光。今天我們終于站在同一個舞臺上合作，感謝大會主席為我們提供這么好的機會。
    今天我主要談一談關于早期胃癌（EGC）診療的基礎問題。
    隨著內鏡檢查技術的不斷提高，每年需要檢查的病人不斷增加，胃癌的早期階段可以通過內鏡檢查被發現。每次我們發現一個病變疑似是EGC后，診斷明確，選擇合適的治療方法是必不可少的手段（如ESD），也是我今天演講的主要內容。首先，我想談的是EGC診斷的基礎問題，依次是EGC的ESD治療問題，再次是關于內鏡下EGC非根治性切除術后的管理問題。
    首先，EGC的基礎診斷是我今天談的重要基本東西，如何在常規內鏡下對EGC進行質的診斷？
    EGC質的診斷應以系統的方式進行。我們應判斷病變是來自于上皮組織還是非上皮組織，也就是判斷腫瘤性病變還是非腫瘤性病變。胃癌和腺瘤屬上皮性（或腫瘤性）病變的范疇。
    早期胃癌（EGC）的定性診斷：應用傳統胃鏡檢查方法對EGC進行質的診斷
    病例-1
    以下讓我們一起看幾個實例：
    病例-1  隆起型的病變，是一個增生性息肉。我們必須關注這類病變，因為有時增生性息肉也會存在惡變成分，特別是當病灶大于2cm或病變表面出現嚴重不規則結構時，癌變的可能性就會增加。這個病變是增生性息肉中表現黏膜癌改變，組織學類型為高分化的管狀腺癌。
    白光內鏡
    病理診斷：增生性息肉癌變(tub1-2)
    病例-2
    病例-2  在診斷病變之前，必須強調用足夠水沖洗胃的重要性。正如你可以看到，沖洗胃和噴灑靛胭脂染色后，病變都能清晰可見。它是扁平樣的隆起型病變，邊界清晰，表面形態和周圍組織間有明顯的不同。可以診斷來自上皮性組織的腫瘤性病變。然后，我們判斷它是早期胃癌還是胃腺瘤，病變形態非常平坦，白色表面不規則改變不嚴重，高度懷疑是胃腺瘤。活組織病理檢查提示胃腺瘤，考慮病變小于2cm，我們最終選擇繼續隨訪觀察。
    白光內鏡+染色
    病理診斷：腺瘤
    病例-3
    該病變與上面的病變相比，體積較大，色澤較紅，表面出現嚴重的不規則性；這類病變的形態改變是EGC而不是胃腺瘤，其實癌局限在黏膜內，最終選擇ESD切除。
    白光內鏡+染色
    病理診斷：黏膜內癌(tub1)
    病例-4
    這是另一個隆起型病變，該病變為乳頭狀腺癌，用EMR行R0切除。病變深度為黏膜層，但有淋巴管浸潤。追加外科手術提示淋巴節結轉移陽性。盡管乳頭狀腺癌屬分化型癌，最近我們研究已證明，乳頭狀腺癌有淋巴管浸潤和淋巴節結轉移的風險高于管狀腺癌。所以我們必須要注意乳頭狀腺癌的組織學類型。
    白光內鏡+染色
    病理診斷：黏膜內癌(pap)，ly(+)
    轉移淋巴結(+)
    乳頭狀腺癌存在淋巴管浸潤和淋巴結轉移的風險（文獻回顧）
    病例-5
    這是凹陷型病變。如何診斷這種病變？病變位于萎縮的黏膜上，靛胭脂染色后，清晰地看到在分界區域內有一個凹陷型病變，表面不規則，邊緣呈不規則樣改變，是一個典型的分化型0-IIc病變。我們對該病變行根治性ESD治療。
    白光內鏡+染色
    病理診斷：黏膜內癌(tub1-2)
    病例-6
    下面我們可以看到保留幽門的胃大部切除術后的殘胃病例。我還是要強調用足夠的水沖洗胃的重要性。隨后你可以在胃體大彎找到一個褪色的凹陷病變，NBI下仔細觀察，清晰地顯示病變的本來面貌。這是一個典型的未分化型0-IIc型病變，邊緣清楚。放大內鏡證實邊緣和組織類型，同時顯示分界線內不規則的微血管改變。
    白光內鏡+染色
    病理診斷：黏膜內癌(por, sig)
    病例-7
    這位病例的胃內見大量黏液，我們要求在觀察病變前用水反復沖洗胃內黏液，直至沖洗干凈為止。你就可以看到一個褪色的凹陷型病變，邊界清楚，并有中斷。這種褪色的凹陷型病變是未分化型腺癌的典型例子。
    胃黏液水沖洗前和沖洗后
    白光內鏡+窄帶成像(NBI)
    NBI+放大，病理診斷：黏膜內癌(por，sig)

    最后一個病變，表現為凹陷性病變。早期胃癌的組織學類型是印戒細胞癌。病變界限分明，但口側緣不清楚。實際上，癌的蔓延范圍比預期的要廣泛。在這種情況下，口側緣的癌細胞播散不在表面，而在黏膜腺頸部。因此，放大內鏡不能充分地展現這類病變的本來面貌，為了準確判斷病變的側向蔓延，活組織檢查是非常有幫助的。
    白光內鏡+染色
    
                                        		
                                
    
                                
                        
    
                    
    



                
    
                
    
                    
                    
                        
    
                            
                                
      
                                  		
                        
      
                          
                
      
                
      
                
                
                
      
                
      


                

                
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