早期胃癌內鏡診斷

概述

盡管胃癌的發病率和死亡率都呈下降趨勢,但胃癌仍然是全世界最常見的癌癥死亡原因之一。包括日本在內的東亞國家在胃癌發病方面存在明顯的地區差異，中國、日本和韓國是胃癌最高發的地區。在日本,在引進了大規模篩查計劃后,利用內鏡來發現早期胃癌,同時由于內鏡設備的發展,很多胃癌在無癥狀時就發現了。因此,在日本治療的胃癌病例中,約有50%是早期胃癌。相比之下,我國由于人口眾多，大規模篩查難以開展，胃癌往往在晚期被發現,預后仍然很差。完全切除胃癌是最好的治療方案。早期胃癌的術后效果非常好,日本的5年生存率超過90%,表明盡早發現癌癥是多么重要。由于ESD的廣泛開展，有助于大大增加早期胃癌病例的內鏡治療。因此早期發現、早期診斷是提高胃癌生存率的唯一途徑。

早期胃癌內鏡分類

早期胃癌是指不管有無淋巴結轉移，均局限于黏膜或黏膜下層；眾所周知，將早期胃癌分為三種大體類型（0-I、0-II和0-III），其中0-II為可細分為0-IIa、0-IIb和0-IIc。早期胃癌最常見的類型是0-IIc.如果兩種或兩種以上的大體類型稱成為混合型。

0-I型早期胃癌

0-IIa型早期胃癌

0-IIb型早期胃癌

0-IIc型早期胃癌

0-III型早期胃癌

白光內鏡

早期胃癌的準確診斷有賴于掌握早期疾病的特點和學習有效的方法進行內鏡觀察。進行白光內鏡檢查時，應注意黏膜輕微的顏色變化(淡紅色或褪色)，黏膜下層血管的可見性消失，黏膜皺襞薄和中斷，以及自發性出血。所有這些表現往往都是微妙的變化，內鏡醫師必須確保清除附著在胃壁上的粘液，吸入過多的胃液，提供充足的空氣，并徹底觀察胃內的整個區域。此外，如果病變是觀察到的，雖然需要對浸潤深度進行診斷，但內鏡檢查要綜合考慮壁厚、硬度、顏色、皺襞、凹陷深度和高度等因素進行綜合診斷判斷?？諝庾冃驮囼炇怯^察胃壁厚度和硬度的有效方法。常規內鏡鑒別黏膜內癌和黏膜下癌的準確率為72%-84%。

色素內鏡

當細微的黏膜變化，如前面所描述的觀察，詳細的染色內鏡觀察能有效地幫助診斷。一般情況下，0.1%靛胭脂通過鉗道直接噴灑。早期胃癌的診斷比較周圍的黏膜；因此，靛胭脂也必須廣泛地噴灑在病變周圍的黏膜。這種方法突出了黏膜表面高度的細微差別和表面結構和顏色的變化，有助于提高對浸潤范圍的定性診斷。但是，當黏液時與胃壁粘連時，噴灑可以使病變邊界不清楚，所以在噴灑前要仔細清洗病灶.另外，應該注意的是，如果靛胭脂的顏色變化不多或者高度的微小差異，實際上會增加觀察病灶的難度。

色素內鏡：tub2（95%）>por(5%)

NBI放大內鏡

NBI是一種常見的基于設備的圖像增強內鏡，通過藍綠窄帶光增強黏膜表面構造和血管構造。使用NBI放大內鏡可以觀察到胃黏膜微血管和微表面構造。將這些構造的聯合變化與有無癌變邊界線結合起來，從而建立了一個被稱為VS分類系統的胃癌診斷系統。VS分類在實際臨床實踐中證明是有效的。

圖a 白光內鏡：胃體中部前壁上的分化型0-IIa病變。

圖b NBI-ME：在病變邊緣有一條清晰的分界線，左邊為非癌黏膜，右側為癌黏膜。

圖c 不規則微血管構造，表面構造缺失。

第一個方面就是小胃癌和胃炎的鑒別診斷。在許多病例中，通過常規內鏡觀察很難準確地區分小胃癌和良性病變（如胃炎）。一項前瞻性的隨機對照試驗，研究了IIc型小胃癌和小于1cm凹陷胃炎的鑒別診斷，證明聯合NBI放大的準確性優于常規的白光內鏡檢查。試驗表明，常規白光觀察后行NBI放大，診斷準確率、靈敏度、特異度均在95%以上，能很好地鑒別癌和胃炎，從而減少不必要的活檢次數。

第二個方面是在內鏡治療前進行詳細檢查時，包括NBI放大以確定切緣。雖然在內鏡治療過程中，確保準確診斷的側切緣是至關重要的，但在大約20%的病例中，特別是0-IIb型病變，常規內鏡和染色內鏡難以確定早期胃癌的邊界。然而，聯合NBI放大仍有助于提高邊緣判斷能力。

因此，如果掌握了必要的知識和技能，使用NBI觀察在早期胃癌的診斷中似乎有明顯的優勢。內視鏡醫師必須意識到NBI并不是萬能的方法。例如，由于胃腔大，使用非放大的NBI使屏幕變暗，限制了對胃內的病變的識別。隨著H290Z放大內鏡的應用，這種限制有了明顯的改善。

NBI（H260Z）圖像較暗   tub2>tub1>sig

此外，雖然它對確定分化型癌和邊界是非常有用的，它對未分化癌及邊界的確定有時會變得困難。未分化癌常位于固有黏膜層內腺頸的高度，腫瘤表面仍覆蓋著正常的黏膜。在這些情況下，同時使用NBI放大鏡不能顯示癌癥的特征性不規則MV和MS構造。因此，對未分化癌的診斷至少需要四個區域的陰性活檢。

圖(a) 胃體下部小彎的未分化0-IIc型早期胃癌

圖(b)NBI-ME：規則MV+規則MS，沒有明確的分界線。

圖(c)在病變周圍的黏膜上取多個活檢以確定腫瘤的水平范圍。

圖（d ）在陰性活組織的瘢痕外放置標記點并行ESD

圖 (e) 組織病理學上，腫瘤延伸到黏膜固有層內，表面覆蓋正常的黏膜。

總結

早期發現、早期治療是提高胃癌預后的關鍵。正如我們所看到的，內鏡檢查在胃癌的早期診斷中扮演著重要的角色，但是在許多情況下，診斷的準確性取決于內鏡檢查者的技術。首先，內鏡醫師必須仔細觀察，充分意識到早期胃癌通常只是通過黏膜表面的細微變化來判斷。他們還必須獲得必要的技能和知識，以確定在常規白光內鏡病變。此外，聯合使用色素內鏡和圖像增強內鏡可望進一步提高診斷的準確性。微創治療是目前早期胃癌的首選治療方法，尤其是ESD的應用越來越廣泛。