【視頻】肱骨近端骨折鎖定鋼板內固定：手術技巧

豆豆的爸爸2007 2015-11-25

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肱骨近端骨折是非常常見的損傷，在所有骨折中大約占 4%-5%。穩定型骨折通常可以通過保守治療獲得成功，而對大多數不穩定并且移位的骨折而言，選擇手術治療更為可取。切開復位內固定目前仍是肱骨近端骨折應用非常廣泛的治療方式，尤其是近來固定角度的內固定物應用于臨床，并且與之相對應的復位技術可很好地保護軟組織，人們對切開復位內固定的臨床價值也更加重視。

肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側面的解剖形態相吻合，即使骨質疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關的骨碎塊。這主要因為螺釘與鋼板鎖定以后形成角穩定裝置，并且螺釘在肱骨頭內呈三維分布（圖 1）。

圖 1 肱骨近端鎖定鋼板與肱骨近端外側面的解剖形態相匹配，作為一種內固定支架，通過角穩定裝置可維持骨折的解剖復位。肱骨頭內四枚鎖定螺釘的分布方向各異，構成一個三維立體結構。鋼板上另設計有小孔，通過這些小孔可用縫線或鋼絲進行固定。對于粉碎性骨折，這一方法可將大結節和小結節骨折塊聚攏，重新固定，并可對抗肩袖各肌肉對骨折塊的牽拉。

手術方法

患者臥于可透 X 線的手術床上，取沙灘椅位或仰臥位（圖 2）。經胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側，并妥善保護其數個三角肌支（圖 3）。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應用 Roux 或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭（圖 4）。

圖 2 患者臥于可透 X 線的手術床上，取沙灘椅位或仰臥位。
圖 3 經胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側，并妥善保護其數個三角肌支。

圖 4 鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應用 Roux 或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭。

在胸大肌上緣找到由頭側延續而來的肱二頭肌長頭腱。在結節間溝處通常存在骨折線，將大結節和小結節分割為各自獨立的骨折塊。如果結節間溝無法重建，或者肱二頭肌長頭腱已經破損，可在骨折復位固定結束后進行肌腱的原位固定。

復位骨折時，肩袖的各個肌腱，無論是結節骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連，都用不可吸收線進行標記。通過這些標記的縫線，牽拉結節骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側皮質向連續。值得注意的是，必須確認縫線應位于肌腱與骨質的結合部，以防切割肌腱組織，這一點對老年患者尤其重要。應用間接復位手法，無需暴力通常可達成復位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內收，旋轉，側向推移肱骨干，同時牽拉縫線等（圖 5）。

圖 5 應用間接復位手法，無需暴力通常可達成復位。縱向牽引上臂，外展或內收，旋轉，側向推移肱骨干，同時牽拉縫線。

由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內移位。通過縱向牽引并向外側牽拉常可部分復位，如同時將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復位。為了達到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然存在向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚 3.5mm 皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位（圖 6-A 至 6-F）。如果肱骨頭骨折塊存在內翻移位，可同時牽拉頭部的縫線使其復位。應用上述方法時，將鋼板放置在適當的位置非常重要。擰緊 3.5mm 皮質骨螺釘將內移的骨干復位后，可能會使鋼板在大結節上輕度上移。因此，預計到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結節上時就應該稍往遠端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調整。

圖 6 為了良好的復位，先將鋼板固定在肱骨頭外側面，而此時骨干可能仍然向內移位，在骨折線遠端的第一個螺釘孔置入一枚 3.5mm 皮質骨螺釘將肱骨干向外提拉復位。