全面解析：肱骨近端骨折臨床診療5大熱點問題!

何東生 2019-11-04

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一、外科解剖

肱骨近端解剖特點

肱骨頭關節面呈半圓型
前外為大小兩結節
大結節靠外，其下為大結節嵴
小結節居前，相當肱骨頭中心，下為小結節嵴

后傾角與頸干角

肩袖的組成

岡上肌、岡下肌、小圓肌穿插附著于大結節，可從后上方牽拉骨折塊。肩胛下肌附著于小結節，可向內側牽拉骨折塊
肩袖中以岡上肌的血運最重要，岡上肌腱與肱骨大結節相連處血運較差，稱危險地帶，損傷后較難愈合

腋神經及其走行

發自臂叢后束，穿過四邊孔，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發支分布三角肌、小圓肌（肌支）
余部纖維自三角肌后緣穿出，分布于肩部、臂外側區上部的皮膚，稱為臂外側上皮神經（皮支）
肩峰前下緣至腋神經的平均距離5-7cm

損傷后：

感覺：三角肌表面皮膚感覺障礙，肩部、臂感覺障礙
運動：三角肌麻痹、萎縮，肩外展功能障礙

肱骨近端的供血

注意事項

要正確辨別解剖頸骨折和外科頸骨折。肱骨解剖頸骨折后肱骨頭骨折塊的主要血供通常被破壞，很有可能發生缺血性壞死；肱骨外科頸骨折相對好些，因為肱骨頭的血供通常保留得較好。

旋肱前動脈的外側升支位于肱二頭肌長頭腱和肱二頭肌腱溝的后外側幾毫米處并平行上行；旋肱前動脈的外側升支對于肱骨頭的血液供應是至關重要的，如果血管遭到損傷，就會導致缺血性壞死；旋肱前動脈的外側升支的解剖位置對于分類和預后、手術入路和內固定的放置都非常重要。

關節囊內側面的血供亦具有非常重要的作用。肱骨頭內側如果有較大、完整的骨折塊，對于骨折的預后具有積極的作用。肱二頭肌長頭腱對于辨認旋肱外側動脈升支和復位大、小結節具有重要作用。如果骨折不能通過閉合的方法進行復位，有可能是肱二頭肌長頭腱嵌入骨折塊之間而影響了復位。

肩峰、喙肩韌帶和喙突形成喙肩弓，將肱骨頭的運動限制在其下方，肩袖在喙肩弓下方滑動。在內固定手術和假體置換術時，使大、小結節解剖復位將能很好地恢復肩部的力量和活動范圍，能夠防止諸如撞擊癥等并發癥的發生

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二、影像學評估

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三、分型

一、Neer分型

1、依據：肱骨近端4部分理論（肱骨頭、大小結節、肱骨干近端），和骨折移位情況。

2、移位標準：以肱骨頭為參照物來判定骨折的移位程度。參照肱骨頭，骨折塊≥45度成角或者骨折塊間距離超過1cm時視為移位；此定義過于精確，顯得較為教條，但在指導治療上仍有參考價值。

3、Neer分型方法

一部分骨折：是指一條或多條骨折線，但無骨折移位。

二部分骨折：指肱骨近端四部分中，某一部分發生移位。臨床常見外科頸骨折和大結節撕脫骨折，小結節骨折和單純解剖頸骨折少見。

①大結節骨折：多種暴力可引起打結節骨折，如肩猛烈外展、直接暴力等。骨折后，主要由于岡上肌的牽拉可出現大結節向上、向后移位，骨折后往往合并肩袖肌腱或肩袖間隙的縱行撕裂。大結節撕脫骨折可以被認為是特殊類型的肩袖撕裂。

②外科頸骨折：發生于肱骨干骺端、大結節與小結節基底部。多見，占肩部骨折的11%,外科頸骨折由于遠端胸大肌和近端肩袖牽拉而向前成角。臨床根據移位情況而分為內收型和外展型骨折。

③解剖頸骨折：單純解剖頸骨折臨床少見，此種骨折由于肱骨頭血運破壞，造成骨折愈合困難、肱骨頭壞死率高的特點。

④小結節骨折：單純的小結節骨折少見，多數與外科頸骨折同時發生。

三部分骨折：三個主要結構骨折和移位，常見外科頸骨折合并大結節骨折并移位。三部分骨折時，肱骨頭仍保留有較好的血運。

四部分骨折：四個解剖部位均有骨折和移位，是肱骨近端骨折中最嚴重的一種。肱骨頭的解剖頸骨折使肱骨頭血供系統破壞，肱骨頭壞死率高。

二、AO分型

肱骨近端AO分型是AO干骺端骨折分型方法中的例外。與neer分型相比較復雜，臨床使用顯得繁瑣，但骨折移位包括了骨折的位置和移位方向，還注重了骨折塊的形態結構，同時各亞型之間進行了相互參照和比較，對臨床更具知道意義。相比而言，Neer分型雖然簡單易操作，但是同一類骨折沒有進一步的分型，對同一病例的不同影響照片，不同醫生可能會有不同的診斷結果。

A型骨折：關節外一處骨折，肱骨頭血循環正常，因此不會發生頭壞死。分為三個亞型：

A1型骨折是累及大結節的骨折；
A2型骨折是干骺端嵌插骨折，有時也稱為外科頸骨折；
A3型骨折是無嵌插（移位）的干骺端骨折，同樣累及外科頸。

B型骨折：更為嚴重的關節外骨折，骨折發生在兩處，在兩條骨折線都沒有波及關節面。肱骨頭血液循環部分可收到影響，有一定的頭壞死率。

B1型骨折是干骺端（外科頸）有嵌插的骨折；
B2型骨折是干骺端（外科頸）有移位的骨折（此型骨折有移位且無嵌插，因此難以復位，常需要手術復位內固定）；
B3型骨折的特點是伴有盂肱關節的脫位，并且有干骺端的移位。

C型骨折：關節內骨折，關節面跟大小結節分離，或關節面的骨折。肱骨頭血供常常會受到影響，有較高的肱骨頭缺血壞死的風險。C型骨折即是Neer分型的四部分骨折。

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四、手術指征與總體策略

手術指征

非手術治療適合于老年、有嚴重合并癥以及骨折移位不明顯的患者
約20%的患者有進行切開復位內固定手術治療的指征。合并下列至少一種骨折情況：結節移位超過5mm；骨干骨折塊移位超過20mm；肱骨頭骨折成角大于45°。

總體策略

期望獲得最好的效果，則骨折塊都應解剖復位并維持復位到骨折愈合。
治療方法包括非手術治療、閉合復位內固定或微創手術內固定、切開復位內固定手術及假體置換術。
盡可能選用創傷最小的手術方式。合適的治療方法應依據骨折類型、骨質、造成畸形的力量、手術醫生的技術(經驗和偏好)、患者依從性和期望值而定。

Hoffmeyer 考慮到肱骨頭骨折塊的血供和骨質這兩個因素，提出一項治療方案。考慮到了缺血性壞死的風險和骨質疏松患者傳統鋼板固定的局限性

移位的肱骨近端骨折手術治療的方案

3 個部分骨折塊(結節、骨干和關節面)受到3種不同致畸力量的作用，內固定必須對抗這些致畸作用力。結節受到肌肉的牽拉，骨干受到彎曲和扭轉的作用力，關節骨折塊受到壓縮作用力。鎖定鋼板可以提供角度穩定性，能提供軟組織縫合孔，使得骨科醫生對使用螺釘、鋼板固定肱骨近端骨折產生了新的興趣。如果切開復位內固定不能達到充分穩定的固定，則選擇關節置換

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五、手術治療

沙灘椅位：

肩關節置于透X線的手術臺上；在消毒鋪巾前對整個肩關節進行透視檢查。

在消毒鋪巾前，先在透視機下嘗試閉合手法復位。如果能獲得良好的對位、對線，復位后骨折穩定，則可使用頸腕吊帶來進行上臂臨時制動

一、閉合復位

經皮固定技術

如果閉合復位不成功或復位后不穩定，可以再次嘗試閉合復位，如果復位成功，經皮克氏針固定骨折。

撬撥技術

如果閉合復位失敗，可嘗試使用撬撥技術(小的斯氏針或克氏針)和骨鉤通過小切口進行有限的切開復位。接著進行手法復位，如果獲得良好的復位，就可以進行微創接骨術。

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接骨術的器械和內植物

接骨術是為了使肱骨干和肱骨頭、大小結節之間解剖愈合，以允許早期活動和康復訓練。肱骨近端骨折有多種內植物和內固定方法可供選擇。術前對于每個骨折塊及其移位作用力的仔細分析可以幫助醫生制定詳細的內固定計劃。

下列的內固定器材被證明是有效的：克氏針，空心螺釘，可吸收的高強度編織線，以及1mm鋼絲

手術入路：

1.三角肌胸大肌入路

a 皮膚切口從喙突延伸至三角肌粗隆；b 打開三角肌胸大肌間隙。肌肉和靜脈向外側牽開暴露肱骨頭。1.喙突；2.腋神經；3.肩峰；4.鎖骨的外側端；5.腋動脈；6.臂叢神經；7.三角肌；8.頭靜脈；9.胸大肌；10. 旋肱前動脈；11.肱二頭肌長頭腱

切口始于喙突，向肱骨的三角肌粗隆部方向延伸；在近端找到頭靜脈后向外側牽開，暴露三角肌胸大肌界面；在聯合腱外側切開鎖胸筋膜，保留近端的喙肩韌帶，從胸大肌止點上緣向遠端切開1 -2 cm。找到骨折塊，清除血腫，在胸大肌深方可找到肱二頭肌長頭腱，這是辨認大、小結節及其附著的肩袖組織的重要參考標志。

通過外展肩關節，暴露三角肌下間隙可以進行骨折近端的操作，骨折向遠端延伸要使用長鋼板時，需要分離三角肌遠端止點的前1/2。在近端骨折塊的后方要小心放置拉鉤，勿要損傷腋神經，在保護骨折塊血供的前提下復位骨折。如果使用鋼板，鋼板要置于結節間溝的外側，防止損傷旋肱前動脈的升支。

2.經三角肌外側入路

切口從肩峰前外側角的遠端，向下不超過5cm

1 肩鎖關節2 腋神經

這一入路用于單獨的大、小結節骨折或肩袖損傷。切口起自肩峰前外側角的遠端，向下不超過5 cm( 用“安全縫線”標記，以免損傷腋神經) ，沿三角肌前束和中束間分離到達三角肌下滑囊。近端需要延長切口時可以在鎖骨外側端和肩峰部銳性分離三角肌的前部和斜方肌的最前緣。在關閉切口時需要將其縫合到原先的止點處，內旋和外旋上臂可以探查大、小結節或肩袖，以及復位和固定。

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二、鋼板和螺釘固定

由于暴露廣泛，可能造成內固定穿出關節面和肩峰撞擊，因此不推薦使用4.5mm的內植物，例如T型鋼板。使用3.5mm 和2.7mm的內植物可以獲得較好的結果，例如改良的可固定小骨折塊的三葉草鋼板可以獲得良好的把持力。為了防止撞擊，用于小骨塊的三葉草鋼板可以折彎頂端孔而塑形成鉤鋼板，也可剪掉頂端孔。

鎖定鋼板技術的發展，鋼板固定在治療肱骨近端骨折方面又開始流行起來。鎖定鋼板的設計通過使用匯聚和分散固定的鎖定螺釘，來增加骨質疏松性骨的把持力和抗撥出力。在肱骨外科頸粉碎性骨折中可以用作橋接固定，肩袖可以通過鋼板上的縫合孔作固定。

A. 移位的外科頸2部分骨折，骨折線在大小結節之間；B和C. 鎖定鋼板內固定后，因為內側粉碎性骨折，注意要使螺釘固定肱骨頭下部

也可使用肱骨近端角鋼板，刀刃沿著克氏針的方向插入，螺釘可以擰入肱骨頭或內側骨皮質。由于可以同時使用張力裝置進行加壓操作，這種鋼板在骨折延遲愈合和不愈合的患者中特別有用，有時也用于新鮮骨折的加壓操作或用作橋接鋼板。

三、髓內釘固定

主要指征是外科頸和干骺端的多節段粉碎骨折，而大、小結節和肱骨頭完整( 11- A3.3 ) 第二個重要的指征是已經或將要發生的病理性骨折。髓內釘不能用于固定大、小結節骨折塊。順行或逆行髓內釘(單根和多根)已被證實為十分成功的手術技術。順行髓內釘的主要并發癥是肩關節疼痛和肩袖損傷。

逆行髓內釘固定

a 粉碎的外科頸骨折(11 - A3.3)；b老年患者術前前后位、內旋和外旋位攝片；c 間接復位后從肱骨外上髁(或在鷹嘴窩的后上方)逆行打入2枚鈦彈性髓。

這樣能達到允許康復訓練和維持對線的最小固定強度。在骨質疏松的患者中可能出現髓內釘突出。

內固定的補充

自體骨移植用于治療萎縮性骨折不愈合或通過充填解除嵌插后骨折遺留的空腔來獲得進一步的穩定性；如果螺釘擰入后穩定性欠佳，可以在釘孔中或骨折間隙中注入骨水泥或人工骨以增強固定效果。

四、假體置換

允許早期康復訓練的穩定接骨術是首先應考慮采取的技術；在復雜的累及關節面的骨折中，或在嚴重骨質疏松患者中，預期內固定把持力不夠，手術醫生應該準備進行假體置換術。

對于那些主要關節面骨塊沒有或僅有很少軟組織附著的老年患者，也建議使用假體置換術，一期行半肩置換的效果比二期行半肩置換的效果更好，成功因素與手術時機、技術和假體位置相關。

半肩置換術預后不佳的因素：

手術延遲超過13天
結節問題：復位丟失，骨塊吸收和愈合不良
假體位置不良

假體位置不良的評判：

高度: 肱骨頭至大結節的距離
變長(裝填過度)：大于10-14mm
變短：大結節在假體下方小于10mm ，或在假體上方小于5mm
偏距：肱骨頭至大結節外側皮質的距離：小于23mm
傾角: 后傾小于10o，或后傾大于40o

關節置換技術

在決定不做切開復位內固定后，必須確定大、小結節的位置，并要用粗的縫線固定

找到關節面骨折塊，其骨松質留作植骨用。骨干近端關節面下的內側皮質(骨矩)要保留，復位，并臨時固定在鄰近的骨干上，作為長度的參照物。在髓腔內置入假體試模來評估長度和后傾角度。

可用以下的方法估計長度：內側皮質的完整性、肱二頭肌長頭、肩袖和三角肌的張力、大小結節的解剖復位(大結節的頂端在肱骨頭假體最高點下5-10mm )。特別值得注意的是，冠狀面上假體要與肱骨髁平面保持30o-40o的后傾。

通常建議使用骨水泥型假體。肱骨髓腔應當擴髓，用粗的縫線在大、小結節肌腱與骨的交界處貫穿縫合，或者做2mm的骨孔后穿過縫線。在外科頸骨折遠側1cm處的骨干上鉆同樣的骨孔并穿過縫線。髓腔內置入髓腔塞。為了維持假體合適的高度和后傾角度，假體柄周圍必須保證有2mm 厚的骨水泥包裹，這樣才能即刻獲得旋轉穩定性。

任何影響近端骨折塊接觸的骨水泥必須清除干凈，大、小結節骨折塊精確復位后，通過先前的縫線經骨孔或假體上的孔，將大、小結節固定到骨干上。內旋和外旋、前屈上舉肩關節，以確保骨折塊與骨干間沒有松動、肩關節有足夠的活動度；可調的股骨頭假體允許更好的活動。在大、小結節下通過植入先前準備的肱骨頭骨松質，將其牢固縫合，確保骨與骨的良好接觸，關閉肩袖間隙。