『8分鐘創(chuàng)傷』肱骨近端骨折固定方法與手術(shù)技巧詳解

▲ Neer對(duì)移位的骨折的四部分分類法：2部分外科頸骨折移位分為：嵌入（A)、無嵌入（B)、粉碎型（C）

• 有移位的外科頸2部分骨折；

• 有移位的(>5mm)大結(jié)節(jié)骨折；

• 有移位的3部分骨折；

• 年輕患者的有移位的4部分骨折。

• 在決定行外科手術(shù)以前，對(duì)血供和骨質(zhì)量的評(píng)估至關(guān)重要：

• 大結(jié)節(jié)2部分骨折：肩關(guān)節(jié)對(duì)于結(jié)節(jié)移位耐受較差，建議移位超過5mm即可采取手術(shù)治療，以減少功能障礙和并發(fā)癥的二次打擊。通常采取經(jīng)骨縫合固定，也偶爾使用螺釘固定較大骨折塊。肩袖間隙也必須修復(fù)。

▲ 大結(jié)節(jié)骨折復(fù)位和經(jīng)骨的縫合固定

手術(shù)技巧

肱骨近端骨折的髓內(nèi)釘固定

• 患者平臥在可透X射線的手術(shù)臺(tái)上，胸部抬高30°~40°。影像增強(qiáng)器位于術(shù)者對(duì)側(cè)。往回轉(zhuǎn)動(dòng)C形臂X線機(jī)，可對(duì)肩關(guān)節(jié)和肱骨進(jìn)行前后位的充分成像，向前轉(zhuǎn)動(dòng)X線機(jī)可對(duì)肩關(guān)節(jié)和肱骨進(jìn)行側(cè)位的充分成像。

A:向后旋轉(zhuǎn)C形臂; B：拍攝正位像

C:向前旋轉(zhuǎn)C形臂；D:拍攝肩和肱骨的側(cè)位像

• 在肩峰前外側(cè)面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界處沿肌纖維走行劈開三角肌。為了保護(hù)腋神經(jīng)，三角肌劈開不能超過肩峰遠(yuǎn)端5cm。

A:自肩峰前外側(cè)做斜切口，于三角肌前、中1/3交界處沿纖維走行分離該??；

B:切口的位置；

C:建立入路

• 直視下，順纖維走行切開肩袖。在肱骨擴(kuò)髓時(shí)進(jìn)行全層縫合以保護(hù)肩袖免受損害。

• 在肱骨頭后側(cè)打入1根帶螺紋的克氏針，起到“手柄”的作用，反旋肱骨頭部達(dá)到復(fù)位的位置。

A：外科頸2部分骨折

B：固定螺釘作為“操作桿”整復(fù)骨折

• 在肱二頭肌肌腱后面插入導(dǎo)針，在前后位及側(cè)位透視引導(dǎo)下推進(jìn)達(dá)到適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

• 仔細(xì)推進(jìn)近端擴(kuò)髓器，保護(hù)肩袖。使用復(fù)位設(shè)備復(fù)位骨折塊，并鉆入圓頭導(dǎo)針。

• 依次連續(xù)擴(kuò)髓，使肱骨髓腔達(dá)到預(yù)定直徑，通常比髓內(nèi)釘直徑大1~1.5mm。

• 擴(kuò)髓完成后，把髓內(nèi)釘插入髓腔，切勿將骨折塊撐開，確保釘尾埋入肱骨頭的關(guān)節(jié)面。

▲肱骨近端骨折順行穿釘固定

• 使用外裝設(shè)備擰入近端鎖定螺釘。仔細(xì)鋪展軟組織，以避免損傷腋神經(jīng)。

▲穿入髓內(nèi)釘后置入鎖定螺釘

• 直視下全層縫合修復(fù)肩袖。

▲置入髓內(nèi)釘后修復(fù)肩袖

• 前后位和側(cè)位透視下確認(rèn)復(fù)位情況和螺釘?shù)奈恢眉伴L(zhǎng)度。

肱骨近端骨折的切開復(fù)位和內(nèi)固定

• 患者仰臥在可透過X線的手術(shù)臺(tái)上，將胸部和肩部墊高與桌面成30°~40°。將C形臂X線機(jī)置于手術(shù)臺(tái)旁術(shù)者的對(duì)側(cè)；向后旋轉(zhuǎn)C形臂X線機(jī)使其對(duì)前后位充分成像，然后向前旋轉(zhuǎn)C形臂X線機(jī)使其能對(duì)肩和肱骨的側(cè)位充分成像。(圖同髓內(nèi)針固定）

• 做胸大肌三角肌入路顯露肱骨近端。

• 剝離三角肌的前部以顯露骨折部位。

• 如有必要，在肱骨頭后側(cè)打入1根帶螺紋的克氏針，起到“手柄”的作用，反旋肱骨頭部達(dá)到復(fù)位的位置。在肩袖肌腱(岡上肌)處縫線對(duì)肱骨頭復(fù)位有幫助。

▲采用經(jīng)骨的不可吸收縫線縫合，結(jié)合肩袖縫合，以增強(qiáng)固定和控制結(jié)節(jié)部骨折塊

• 對(duì)于3部分或4部分骨折，將附著于移位的肱骨結(jié)節(jié)上的肩袖肌腱進(jìn)行縫合以幫助固定。

▲在肩袖上縫線可以協(xié)助結(jié)節(jié)部位的固定

• 對(duì)于單純骨折，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定；在X線透視下確定復(fù)位情況。如果內(nèi)側(cè)為粉碎性骨折則要確定未發(fā)生內(nèi)翻畸形。

• 將鋼板放在大結(jié)節(jié)上、肱二頭肌肌腱的后面，臨時(shí)用克氏針固定；在Ⅹ線透視下確定鋼板處于正確的位置。鋼板固定位置太靠近易引起撞擊，鋼板距肱二頭肌肌腱太近則有可能損傷旋肱前動(dòng)脈。

• 將2枚鎖定螺釘擰入鋼板上的螺孔，固定在肱骨頭部分，然后將1~2枚固定于肱骨干上。在X線透視下確定螺釘在軟骨下的位置和復(fù)位的質(zhì)量、將X線透視機(jī)置于手術(shù)臺(tái)旁術(shù)者的對(duì)側(cè)時(shí)更易操作。

• 確認(rèn)復(fù)位準(zhǔn)確后，在Ⅹ線透視引導(dǎo)下擰入固定螺釘。

• 對(duì)于粉碎性骨折，用螺釘將鋼板固定于近端，再將肱骨干端復(fù)位固定于鋼板上。如此操作可避免內(nèi)翻錯(cuò)位，內(nèi)翻錯(cuò)位的失敗率較高。對(duì)于內(nèi)側(cè)粉碎性骨折，使用螺釘固定肱骨頭中下部也可增加穩(wěn)定性。

▲ 鎖定鋼板內(nèi)固定

• 對(duì)于3部分或4部分骨折，將縫線穿過岡上肌和肩胛下肌的肌腱可幫助控制骨折塊。

• 將結(jié)節(jié)部用鋼針和(或)縫線固定于關(guān)節(jié)面，通過肩袖的間隙觀察成用手觸，有助下將小結(jié)節(jié)復(fù)位至骨頭。有時(shí)，小結(jié)節(jié)上關(guān)節(jié)面的復(fù)位是關(guān)鍵。肱管近端骨折重建有困難時(shí)，X線透視能起到幫助作用。

▲縫線用于結(jié)節(jié)部碎片的固定和復(fù)位

• 用與2部分骨折相間的方法將鋼板固定，肩袖可固定在鋼板上以增加穩(wěn)定性。

• 在前后位和側(cè)位用X線透視確認(rèn)復(fù)位情況和螺釘?shù)奈恢谩?/p>

前外側(cè)肩峰入路肱骨近端骨折內(nèi)固定

(Gardner等, Mackenzif)