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痛風是一種內源性嘌呤代謝性疾病，高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎，以急性關節炎反復發作、關節畸形、泌尿系結石、痛風性腎病等為主要臨床特征，是常見多發的風濕性疾病。該病屬中醫“痹癥”范疇，著名風濕病專家朱良春教授依據該病的特征性而稱之為“濁瘀痹”，創立泄濁化瘀大法，療效確切。 一、經驗介紹 1、泄濁化瘀，推陳致新 《醫學入門·痛風》云：“形祛瘦者，多內虛有火，形虛肥者，多外因風濕生痰，以其循歷遍身，曰歷節風，其如虎咬，曰白虎風，痛風必夜甚者，血行于陰也。”歷代醫家對痛風的論述，多囿于外邪或兼夾郁火致病之說。朱良春教授對痛風的證候病因曾有“癥似風而本非風”、“乃濁度瘀滯使然”的高度概括。朱老認為痛風多有內生濕（痰）濁，留阻血脈，難以泄化，血澀結滯，化為濁瘀，郁閉化熱，蓄積成毒。濁度滯留血中，適逢外邪相合，或嗜酒，恣食肥甘均可誘發。臨證中出現骨節劇痛，或潰流脂濁，或關節蹉跎，或石淋尿血，甚則關格尿閉等險惡之征。凡此種種，皆由濁度瘀滯為患，導致本病的發生。泄濁化瘀，蕩滌污垢，推陳致新，不但可以解除痹痛，而且能改善人體內環境，促進血液循環，排泄和降低尿酸。 2、調益脾腎，正本清源 《雜病會心錄》曰：“脾元建運，則散精于肺，而肌腠堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調和而升降有度，內濕何由而生？”再痛風發病的過程中，濕濁痰瘀是始終貫穿的病理產物。濁毒瘀結內生，與脾腎二臟清濁代謝紊亂有管。先天稟賦不足，脾胃功能失健，其運轉輸布和氣化蒸發失常，水谷精微可以化生為濕濁、痰飲、瘀血等致病因素，若不能正常排出，停積體內，阻礙氣血運行，濁瘀又可以損及臟腑的生理功能。如此互為因果，相互作用，形成惡性循環，正是痛風性關節炎反復發作纏綿難愈的內在因素。脾腎不足、功能失調是發病的基礎。我們認為，調益脾腎，正本清源，可以恢復和激發機體整體的功能，以杜絕和防止痰濕濁瘀的產生，從而抑制和減少尿酸的生成。 3、激濁揚清，標本兼治 痛風在自然的病程中有各期的臨床特點，如急性期毒熱濁瘀證候突出，炎癥反應明顯。慢性期痰濁瘀阻與脾腎失調膠結，以虛實夾雜多見。間歇期雖處于無主述或僅有輕微關節癥狀的緩解狀態，但仍存在肝脾腎不足，濁瘀未清，正虛邪戀之征象。實質上這正是痛風三期不同階段所反映“邪盛”“正虛”消長演變出現的證候變化，濁毒瘀滯、脾腎失調始終是痛風致病的主線。痛風雖表現為局部痹痛，關節病變為主，實際上是臟腑功能失調，升降失常，氣血失和的全身性疾病。在遣方用藥上，選用土茯苓、萆薢、蠶沙、威靈仙等泄降濁毒，通利關節；鬼箭羽、赤芍、益母草、澤蘭等活血化瘀，利水泄下。至于調益之法，含有調整、促進的意義，而不同于單純的補益。況且補益不當，而產生助熱上火、蘊濕生痰、阻遏氣機等弊端，更至瘀濁難化，故用蒼術、首烏等運脾益腎，燥濕解毒。諸藥相伍，共奏激濁揚清，化瘀通絡，調益脾腎之功。 4、善用蟲藥，協同增效 朱老善用蟲類藥物治療風濕病，其通閉解結功效顯著。運用泄濁化瘀藥與蟲類藥配伍治療痛風性關節炎，能明顯改善癥狀，增強療效。如關節灼熱、焮紅腫痛者，配以羚羊角粉或水牛角、廣地龍清熱通絡；關節劇痛、痛不可近者，伍以全蝎、蜈蚣搜風定痛；關節腫大、僵硬畸形者，參以穿山甲、蜣螂蟲開瘀破結；伴有結節，痛風石者，投以僵蠶、牡蠣化痰軟堅；腰背酸楚、骨節冷痛者，用以鹿角霜、蜂房溫經散寒，等等。在痛風濁毒痰瘀膠固，氣血凝滯不宣，經絡閉塞階段，配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品，往往能出奇制勝，收到常規藥物難以達到的療效。 5、病案舉例 管某，男，47歲，2010年9月3日初診。雙踝關節反復發作6年多，每勞累及飲食不慎時即發，經常服用秋水仙堿、別嘌呤醇、消炎痛等藥，雖能減輕疼痛，但發作幾無間斷，近2個月右踝關節持續腫脹，服藥無法緩解，患處壓痛明顯，膚色暗紅，捫之稍熱，不能久行。舌質暗紅，苔薄膩，脈弦細。實驗室檢查：血尿酸499mmol/L，血沉29mm/h。 中醫診斷：濁瘀痹。 西醫診斷：痛風性關節炎（慢性期）。 治宜泄濁化瘀，調益脾腎。 處方：土茯苓45g，萆薢30g，生熟薏苡仁（各）20g，澤瀉15g，蒼術15g，生制首烏（各）15g，全蝎（研末分吞）3g，紅藤20g，地龍15g，益母草30g，徐長卿15g，甘草6g，7劑，每日1劑，水煎服。復診關節疼痛明顯減輕，局部輕微腫脹僵滯，可以行走，飲食尚佳，二便調順。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦細。原方去全蝎，加僵蠶、虎杖增強化痰消腫之功，三診：又進藥7劑，關節腫痛基本解除。 按：痛風發作時病位在關節，常表現為濁毒瘀結證，而發病后期脾腎失調，正氣不足之象逐漸顯露，在痛風慢性期和間歇期尤為明顯，在治療過程中應重視調益脾腎。本例患者病情纏綿，濁瘀久羈，經脈痹阻，痹痛累發，故宜大劑量土茯苓、萆薢等化濁解毒；紅藤、益母草等活血祛瘀；全蝎、地龍開閉解結。使其濁去瘀化，經脈流通。蒼術燥濕健脾，行氣解郁；生制首烏益腎斂精，通腑解毒。蒼術首烏合用，陰陽相交，燥潤相濟，以杜生痰（濕）之源，以復陰陽升降之本，起調節脾腎生理功能的作用。諸藥合用，已達到降低血尿酸、防治痛風性關節炎的目的。 二、痛風（高尿酸血癥）藥物干預探討 1、對痛風發病機理藥物干預 基于高尿酸血癥或痛風間歇期往往無主述或沒有明顯癥狀，或臨床無證可辨的情況，根據“未病先防、已病防變、即病防漸”“治未病”的原則，應從痛風發病機理上進行藥物干預，對患者進行體質辨證，如氣虛型體制以六君子湯為主方；陰虛型體質以六味地黃丸為主方；陽虛型體質以桂附八味丸為主方；痰濕性體質以二陳湯合平胃散為主方等，結合中藥藥理，配伍有關針對性的一些藥物：如土茯苓、萆薢、威靈仙、蒼術、薏苡仁、地龍、玉米須、金錢草、白茅根、車前草、蠶沙等有利濕化濁、降低尿酸作用；芫花（芫花素等）、大黃（大黃素）、虎杖、生首烏等清熱解毒、通腑化瘀，對黃嘌呤氧化酶有較強的抑制作用，從而能減少尿酸的合成；百合、山慈菇等有秋水仙堿樣的作用；穿山龍、土茯苓、秦艽、防己、黃柏、忍冬藤、仙靈脾等有非皮質類的抗炎作用；石見穿、貓爪草、山慈菇、海藻、生牡蠣、生半夏、制南星、僵蠶等化痰軟堅、散結消癥，對軟化痛風結節有一定功效；金雀根、金錢草、石韋，瞿麥、澤瀉、益母草、大黃、穿山龍、水飛薊、水紅花等清熱通淋，化瘀排石，對消除尿酸鹽沉積于腎小管及腎間質引起的炎癥和腎梗阻有一定的治療作用；蠶沙、青皮、橘皮等能堿化尿酸，降低尿液中的尿酸水平。對痛風發病機理藥物干預，有利于調整機體陰陽氣血的平衡，減少血尿酸的生成，防止痛風性關節炎反復發作，減輕尿酸鹽對血管、心、腦、腎等器官的影響。 2、對異常實驗室指標藥物干預 古代中醫文獻沒有針對各種檢查指標進行治療的記載，而實際上現代理化檢查是望聞問切檢查方法的延伸和拓展，使之更科學化現代化。針對血沉，C–反應蛋白、血尿酸、肝腎功能等指標及X線攝片異常改變，中藥有很好的療效。如土茯苓、黃柏、生地黃、丹皮、秦艽、忍冬藤、虎杖等，能降低ESR、CRP的升高；秦皮能促進尿酸排泄，臨床可配合土茯苓、威靈仙、車前子等用于UA升高的治療；對腎功能異常（Cr、BUN升高）、蛋白尿，臨床可選用黃芪、冬蟲夏草、大黃、積雪草、益母草、徐長卿等具有改善腎功能作用的藥物；長期或不合理使用抗炎、抗尿酸制劑等藥物引起的肝腎損傷、肝功能不全等，有研究顯示，垂盆草、水飛薊、紫丹參、虎杖、苦參、茵陳、枸杞子、五味子等有降低轉氨酶、保護肝臟的作用，有效治療藥物性肝損傷；慢性痛風性關節炎反復發作，X線攝片檢查若顯示關節面或骨端皮質有透光性缺損陰影，呈現蟲蝕樣、穿鑿樣、蜂窩狀、囊狀改變，往往骨質難以修復和新生。為防止尿酸鹽形成而引起的骨質破壞，在積極治療痛風的基礎上，可適當選用如骨碎補、續斷、仙靈脾、接骨木、狗脊、龍骨、牡蠣、穿山甲、龜板等益腎壯骨、化瘀消瘕之品，以養護骨質，降低骨破壞的發生率。 |
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