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原文標(biāo)題： Periprosthetic fractures：bespoke solutions 原文作者：A. T. Yasen,F. S. Haddad 原文出處：Bone Joint J 2014;96-B(11 Suppl A):48–55. 髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折治療策略（上）
近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者年齡的增長(zhǎng)、活動(dòng)的增加、預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體周圍骨折發(fā)生率也在逐年增高。 假體周圍骨折可以發(fā)生在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中或者是手術(shù)以后，雖然髖臼部分也可能出現(xiàn)相應(yīng)的骨折病變，但是股骨近端部分是骨折最常發(fā)生的部位。現(xiàn)如今越來(lái)越多的新的、復(fù)雜的骨水泥或非骨水泥型假體周圍骨折出現(xiàn)在我們面前，我們面臨最大的挑戰(zhàn)就是當(dāng)患者是老年患者時(shí)，發(fā)生假體周圍骨折時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的非常嚴(yán)重的骨缺損，這類伴嚴(yán)重骨缺損骨折的正確外科處理是極具挑戰(zhàn)性的，另外其術(shù)后康復(fù)起來(lái)也是比較困難的。 本文的目的就是對(duì)目前用于處理股骨假體周圍骨折的植入物以及相應(yīng)的翻修技術(shù)手段進(jìn)行回顧，以期為股骨近端假體周圍骨折的臨床治療提供一些指導(dǎo)。
據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率大約占全部的全髖關(guān)節(jié)置換病例的0.045%到0.13%之間，但是隨著翻修手術(shù)的進(jìn)行，該類骨折的累計(jì)發(fā)病率高達(dá)2.1%到4%。 這類骨折所需的治療往往極其復(fù)雜的，同時(shí)會(huì)產(chǎn)生極為高昂的手術(shù)費(fèi)用以及在處理過(guò)程中伴隨而來(lái)的高致殘率和高死亡率。這類骨折多發(fā)于老年患者，他們中的許多人都伴有其他相關(guān)疾病，并且在術(shù)后的康復(fù)過(guò)程也是極為困難的。老年患者多由于骨質(zhì)較差因而引起骨量減少，因此翻修時(shí)植入假體進(jìn)行固定的過(guò)程將會(huì)非常地困難。此外，之前的手術(shù)過(guò)程可能在髖關(guān)節(jié)周圍造成骨質(zhì)破壞以及皮膚上的組織疤痕。耐心對(duì)于成功的治療是非常重要的，我們?cè)谑中g(shù)前要制定詳細(xì)謹(jǐn)慎的術(shù)前計(jì)劃，應(yīng)用合適、專業(yè)的內(nèi)植物，并且對(duì)潛在的危險(xiǎn)有著清醒的評(píng)估，盡量避免術(shù)中的易犯錯(cuò)誤。 髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折可能涉及股骨和/或髖臼骨折，雖然近年來(lái)髖臼骨折的發(fā)生率也在逐年增加，但是最常見的假體周圍骨折仍然是股骨骨折。因而本文將重點(diǎn)討論股骨假體周圍骨折的處理方法。
股骨假體周圍骨折的分型方式多種多樣，一部分的分類是基于骨折發(fā)生的位置以及骨折的形式，不過(guò)，溫哥華分型(表1)因其考慮了諸如植入假體的穩(wěn)定性和股骨周圍骨質(zhì)等一系列因素，因而是目前為大家所廣泛認(rèn)可的一種骨折分型方式，對(duì)其相關(guān)的一些測(cè)試也已經(jīng)證明了它的合理性和有效性。 近期，溫哥華假體周圍骨折分型系統(tǒng)已被Duncan and Haddad納入并擴(kuò)充作為一個(gè)新的統(tǒng)一的分型系統(tǒng) (Duncan and Haddad, AO Foundation Publications, 2013)，該分型系統(tǒng)可以用于對(duì)任意類型的假體周圍骨折進(jìn)行分類，且不需要考慮骨折發(fā)生的具體位置。 表1，股骨假體周圍骨折的溫哥華分型方式：
一些臨床研究表明，髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折時(shí)，若不進(jìn)行手術(shù)而采取保守治療，其效果并不理想。進(jìn)行手術(shù)治療的目的是通過(guò)手術(shù)盡可能地恢復(fù)骨折前的髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)以進(jìn)行早期的活動(dòng)來(lái)促進(jìn)肢體康復(fù)。這就需要通過(guò)手術(shù)來(lái)恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，糾正假體的旋轉(zhuǎn)及骨折的對(duì)位對(duì)線，以保證髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 各類外科手術(shù)在上述方面均有不同程度的優(yōu)勢(shì)。我們可以通過(guò)髓內(nèi)固定、髓外固定或兩種固定相結(jié)合的方式來(lái)取得骨折部位的穩(wěn)定性。一般情況下，溫哥華B1骨折可以進(jìn)行閉合復(fù)位，也可切開復(fù)位內(nèi)固定；而對(duì)于溫哥華B2型骨折，多數(shù)學(xué)者建議采用長(zhǎng)柄假體進(jìn)行翻修，因?yàn)檫@樣可以借助移植骨板及髓外固定來(lái)加強(qiáng)翻修后的固定；如果是溫哥華B3型骨折，由于此時(shí)骨量的不足，其重建過(guò)程將會(huì)非常的復(fù)雜（圖1）。
早期研究指出，股骨假體周圍骨折進(jìn)行手術(shù)治療翻修后所取得的臨床效果極為有限，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和失敗率。部分原因可能是因?yàn)槲覀儗?duì)患者所選用的治療方式不當(dāng)，如對(duì)假體松動(dòng)型的假體周圍骨折（如溫哥華B2型和溫哥華B3型骨折）進(jìn)行內(nèi)固定。據(jù)Haidar教授及Goodwin教授報(bào)道，溫哥華B3型假體周圍骨折若使用加壓鋼板進(jìn)行固定的話，其失敗率為100%。Lindahl教授等人在其文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)，若將溫哥華B2型骨折誤認(rèn)為是溫哥華B1型骨折對(duì)其進(jìn)行處理，翻修后的失敗率將大大提高。術(shù)前的X線片并非完全可靠，因而我們建議術(shù)中檢查假體的穩(wěn)定性，如果懷疑股骨柄假體固定不穩(wěn)定，此時(shí)需進(jìn)行翻修手術(shù)。 溫哥華B1型假體周圍骨折 對(duì)于溫哥華B1型骨折，目前有多種方法可用于對(duì)其進(jìn)行固定：?jiǎn)渭兊沫h(huán)扎技術(shù)—如鋼絲、鋼纜或繃帶環(huán)扎—并不能為其提供足夠牢靠的固定；許多鋼板也可以應(yīng)用，包括動(dòng)力加壓鋼板（DCP）和動(dòng)力髁螺釘（DCS）鋼板，并已取得了一些不錯(cuò)的效果；其他技術(shù)，例如Mennen鋼板（CMW實(shí)驗(yàn)室，英國(guó)埃克塞特），不過(guò)其表現(xiàn)平平。 動(dòng)力加壓鋼板和動(dòng)力加壓螺釘板可通過(guò)單皮質(zhì)螺釘固定于假體柄附近，雙皮質(zhì)螺釘固定于股骨遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)離假體柄）。不過(guò)目前存在一個(gè)問(wèn)題，即螺釘?shù)拇蛉肟赡芷茐募袤w柄周圍的骨水泥，所以在骨水泥固定良好的股骨近端打入螺釘時(shí)一定要小心。 如果是非骨水泥柄，可能無(wú)法取得牢靠的固定，這也許可以通過(guò)鋼板近端環(huán)扎技術(shù)得以緩解，不過(guò)Ogden鋼板的臨床效果褒貶不一：雖然鋼纜的生物力學(xué)強(qiáng)度要強(qiáng)于鋼絲，不過(guò)生物力學(xué)研究及臨床研究指出鋼板鋼纜固定系統(tǒng)易于失敗。如果股骨柄假體固定牢靠，出現(xiàn)橫行骨折，此時(shí)采用鋼板近端環(huán)扎技術(shù)固定時(shí)可能因旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定從而造成固定的不牢靠。有學(xué)者推薦Dall-Miles 鋼板鋼纜固定系統(tǒng)（Stryker Orthopedics, Mahwah, New Jersey）聯(lián)合其他固定方式進(jìn)行固定，如果假體松動(dòng)采用長(zhǎng)柄假體進(jìn)行翻修，若假體穩(wěn)定，則加用移植骨板。股骨近端單皮質(zhì)螺釘?shù)氖褂么蟠笤鰪?qiáng)了固定的力度，所以我們優(yōu)先選擇單皮質(zhì)螺釘進(jìn)行鋼板近端的固定而非近端環(huán)扎技術(shù)。 皮質(zhì)骨貼附移植骨板（Corticalonlay allograft struts）可以看作是一種“生物型鋼板”，因?yàn)檫@種移植骨板除了像鋼板那樣具有固定作用，同時(shí)它還可以貼合到患者自身的股骨上，保證骨量的同時(shí)加強(qiáng)骨皮質(zhì)力量，促進(jìn)骨折生長(zhǎng)。為了增強(qiáng)移植骨板與患者股骨的融合，可以對(duì)同種異體移植骨板的內(nèi)表面進(jìn)行加工使其毛刺化，以使得移植骨板與患者自身股骨的接觸面積最大化。有研究指出，這一技術(shù)的骨折愈合率和十年存活率接近100％。然而，這種技術(shù)也有其缺點(diǎn)，如骨板不易取得以及費(fèi)用較高，此外，在使用同種異體骨時(shí)也需要考慮傳播性疾病的可能。 雙鋼板或鋼板聯(lián)合移植骨板進(jìn)行雙軸或雙平面固定對(duì)于骨折部位固定的牢靠性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于使用單鋼板進(jìn)行單軸或單平面固定，尤其是在鋼板使用股骨近端單皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定時(shí)。通常將金屬鋼板置于股骨外側(cè)，同種異體移植骨板置于股骨前側(cè)或內(nèi)側(cè)。有研究顯示，內(nèi)側(cè)支撐鋼板或骨板可取得的生物力學(xué)穩(wěn)定性最大，不過(guò)技術(shù)操作難度較大。使用支撐骨板的臨床預(yù)后較好可能與同種異體骨能更好地促進(jìn)骨折的愈合有關(guān)，Haddad教授等人報(bào)道溫哥華B1型骨折采用皮質(zhì)骨貼附移植骨板聯(lián)合或不聯(lián)合鋼板進(jìn)行治療時(shí)，骨折愈合率及骨折的對(duì)位對(duì)線率均非常滿意。 不過(guò)當(dāng)前，溫哥華B1型骨折目前最常使用的固定技術(shù)是微創(chuàng)鋼板技術(shù)（MIPO），此技術(shù)為經(jīng)皮打入加壓鋼板或鎖定鋼板，由于骨折并不直接暴露于眼前，因而技術(shù)操作難度更大。此外，使用鎖定加壓鋼板（LCP）或微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)鋼板（LISS鋼板）所取得的臨床效果也相對(duì)較好。MIPO技術(shù)現(xiàn)已被大多數(shù)醫(yī)生作為溫哥華B1型假體周圍骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式進(jìn)行使用。 假體柄尖端周圍股骨的橫形或短斜形骨折時(shí)，單純使用鋼板很難達(dá)到固定，所以改用更長(zhǎng)的長(zhǎng)柄股骨柄假體跨過(guò)遠(yuǎn)端骨折線進(jìn)行翻修固定效果更好，尤其是在術(shù)后粉碎性骨折或骨折間隙出現(xiàn)時(shí)。與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，翻修術(shù)后患者可早期負(fù)重，Grammatopoulos教授等報(bào)道了六例溫哥華B1型假體周圍骨折采用內(nèi)固定治療，一例術(shù)后延遲愈合，剩下五例發(fā)展為B2型骨折。另外，一項(xiàng)回顧型研究指出，許多失敗的溫哥華B1型的假體周圍骨折案例事實(shí)上是溫哥華B2型骨折，這樣的誤診直接導(dǎo)致治療方式選擇的不同。溫哥華B2型假體周圍骨折為假體柄周圍的長(zhǎng)螺旋形骨折且大多都有相關(guān)的楔形骨折面，因而第一眼看上去很容易誤診為溫哥華B1型骨折。 |
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