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目的 探討側腦室額角的最佳穿刺角度。 方法 將腦出血（破入腦室），或腦室出血后發生急性非交通性腦積水病人，隨機分為觀察組和對照組。對照組采用傳統方法經額角行側腦室外引流術，觀察組在確定側腦室額角目標穿刺點的基礎上，精確測量后計算穿刺角度，然后據此行側腦室額角穿刺術并放置引流。比較兩組穿刺次數和置管位置。 結果 觀察組測得側腦室額角最外緣在左側距中線最小距離13.13mm，最大距離26.04mm，平均18.91mm，右側距中線最小距離13.98mm，最大距離22.86mm，平均18.18mm，實際手術中放置引流管一側額角最外緣距中線最小距離13.98mm，最大距離25.00mm，平均18.74mm。以上數據均由德國西門子螺旋CT及PCAS系統操作測量取得。 兩組的穿刺次數和置管位置比較有統計學差異（P＜0.05）。與對照組比較：觀察組明顯減少穿刺次數并取得更為理想的置管位置。 置 1. 穿刺方法 對照組采用傳統額角穿刺術，取冠狀縫前2cm，中線旁開2.5cm為穿刺點，穿刺方向為由顱孔指向兩側外耳道連線平行于矢狀面，如果穿刺失敗，則退出引流管，將穿刺方向稍向內側調整重新穿刺。對照組36例病人共放置引流管39根，3例放在雙側額角。觀察組采用額角穿刺術，取冠狀縫前2cm，中線旁開2.5~3.0cm為穿刺點，穿刺方向位于該孔與兩側外耳道連線的所在平面，但考慮到個體差異，針對不同病人，將穿刺方向與矢狀面的夾角個體化，把CT測得數據和顱孔旁開中線的距離代入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×360°，具體測量方法如下：選擇側腦室所在CT掃描平面，標出圖1中的點和線。A為前額中線所在位置，E為腦室額角的目標穿刺進入點，經E點畫一條平行于中線的線段EB，其與前額頭皮相交處為B點，D為E點在中線的投影，即ABDE為近似長方形，C為顱孔中心在頭皮的投影，即計劃的頭皮穿刺點。BEC是一個以E為圓心的近似扇形，BC為該圓弧的長度，∠α即穿刺方向與矢狀面的夾角。觀察組35例病人共放置37根腦室引流管，2例放在雙側額角。
2. 將側腦室額角穿刺角度個體化的必要性 在側腦室額角穿刺手術中，對于顱骨鉆孔的定位不盡相同，關于前后定位的描述有發際內2cm、2.5cm或冠狀縫前1cm、2cm，關于左右定位的描述有中線旁開2.5cm或3cm，這一方法未充分考慮腦室大小、腦發育等個體化差異及側腦室在不同病理狀態下的形態差異，有穿刺失敗及置管位置不理想等并發癥，雖然顱孔的定位并不統一，但大多數醫師的共識是穿刺平面為顱孔和兩側外耳道連線形成的平面，即由顱孔向兩側外耳道連線方向穿刺，可是在這一平面內的穿刺方向各家持不同觀點，有的采取平行于矢狀面，有的指向兩側外耳道連線的中點，也有醫師利用CT引導定位后穿刺。作者認為：由于側腦室額角的解剖走向是由內下向外上，故穿刺方向由外上向內下是可取的，這樣穿刺針必然與矢狀面形成一個角度，該角度是決定穿刺針能否進入腦室的關鍵，如果能比較精確地計算出該角度的大小，對提高穿刺的成功率無疑有很大幫助。根據正常成人顱腦CT和MRI進行分析，雖然顱腦CT掃描平面是一般以眶耳線為基線，但是該平面上反映的位置數據與實際穿刺平面是比較接近的，而在實際工作中，也確實把顱腦CT掃描平面的數據運用到實際穿刺中。觀察組35例均為急性非交通性腦積水病人，共置管37根，腦室均有明顯擴大，但經過術前評估后確定放置引流管一側的數據為，額角最寬處外側緣與中線的距離最大25mm，最小13.98mm，達到25mm的僅1例。由此可見，如果穿刺方向與矢狀面絕對平行的話，大多數情況下穿刺針偏于側腦室外側，如果向兩耳連線的中點穿刺，該中點在CT掃描平面上無法標記，而實際上與計劃進入腦室的E點相去甚遠，因為穿刺方向與矢狀面的夾角是存在個體差異的，切口旁開中線的距離、側腦室的寬度、目標穿刺點到頭皮的距離是決定該夾角的幾個變量，如果沒有較為精確的計算，僅憑術者的經驗和感覺穿刺，基本上是經驗性盲穿，精確性尚有疑問，特別是經驗不足的年輕醫師，穿刺失敗在所難免，即使經驗豐富的醫師，部分病例穿刺亦欠滿意。因此，有必要將側腦室額角穿刺角度個體化。 3. 側腦室額角穿刺角度的公式推導及臨床運用 作者使用的計算方法是先CT軸位平片上標出預定的額角目標穿刺點，引流管將經此進入側腦室，不管顱孔是位于中線旁2.5cm還是3cm，只要把實際測得的數據放入公式∠α=BC÷[3.14×（EB+EC）]×360°，即可得出較為精確的角度，該公式的原理是把BEC視為一個扇形，由于EB、EC是絕大多數情況下有細微差距，將EB或EC之一作為半徑是不恰當的，因此，作者將（EB+EC）/2作為該扇形的半徑，BC是以E為圓心的一段圓弧，BC的長度是旁開中線的距離減去目標穿刺點與中線的垂直距離，該長度在半徑為（EB+EC）/2的圓上所對應的角度就是穿刺方向與矢狀面的夾角。以本組1例病人為例，設計額部直切口與中線平行，向左旁開3cm，切口中點即顱孔所在位置，目標穿刺點與中線的垂直距離為1.5cm，此時BC的長度為1.5cm，并從顱腦CT上測得頭皮上B點到額角目標穿刺點的距離為4.5cm，C點到額角目標穿刺點的距離為4.3cm，將各數據代入公式后為∠α=1.5÷[3.14×（4.5+4.3）]×360°≈19°。在實際手術操作中，作者把自制的側腦室額角穿刺角度測定尺消毒滅菌，該角度測定尺有一個半圓形空心量角器、帶刻度窗口的直尺、水平泡三部分組成，該角度測定尺實物照片見圖3。術中病人置于平臥位，將角度測定尺調整至中間位向左19°并固定，將引流管緊靠角度測定尺直尺部分的左側，同時將引流管頭端置于顱孔內，先將角度測定尺調整到顱孔與兩側外耳道連線平面，然后將角度測定尺下緣調整到水平位（水平泡顯示氣泡位于兩個刻度中間），至此，引流管的方向不但處于顱孔與兩側外耳道連線平面，同時與矢狀面的角度為19°。雖然本組病例均為腦室積血后出現的急性非交通性腦積水，但該公式適合所有的側腦室額角穿刺的角度計算，在實際運用中也取得成功，比運用傳統方法僅憑感覺和估計的盲穿，精確性大大提高，手術醫師更有把握做到成功穿刺。總之，該公式簡單易行，實用性強，值得推廣。 |
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