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本文原載于《國際外科學雜志》2015年第1期 營養支持最先是基于解決外科患者地營養需求而發展起來的，故最初階段稱之為“外科營養”。 早在一百多年前靜脈輸注葡萄糖溶液就被用來幫助手術患者地術后恢復，而現代意義上的腸外營養也已有近50年歷史。其發展經歷了使用不足、過度使用后，逐步朝著合理應用前進，內容囊括了營養 補充、營養支持及營養治療，被譽為20世紀后1／4世紀醫學地一大進展。近年來由于免疫營養地使用 和快速康復外科理論地提出，更加突出了外科營養支持的重要性。 外科營養支持主要是針對圍手術期患者，可分為術前和術后營養支持，但二者是個有機的整體。對于存在營養不良的患者，營養干預越早越好，尤其對于術前就合并營養不良的患者，術前地營養支持更顯重 要。近期，國際共識委員會根據病因學將營養不 良分為饑餓相關營養不良、慢性病相關營養不良和急性病／創傷相關營養不良三種類型，而外科患者在 術前可根據這種分型指導治療：(1)對于饑餓相關營 養不良(例如胃腸道梗阻等)，由于沒有炎癥因素介 入，只要適宜補充營養就可較快地糾正，且術前營養 不良臨床表現明顯，較易得到診治；(2)對于急性病／ 創傷相關營養不良(如嚴重創傷、感染等)，即使沒有 明顯營養不良臨床表現，由于其消耗大、變化快，也應 給予足夠地重視，密切監測并及時給予營養支持； (3)至于慢性病相關營養不良(例如癌癥、合并代謝 性疾病等)，是外科擇期手術患者常見的營養不良類型，對手術打擊地耐受性差，術后病情易迅速惡化、甚至衰竭，因此術前應予重視，盡量糾正。 術后營養支持的適應證及時機尚有爭議，部分原 因是由于混淆了狹義“營養支持”和廣義“營養支持” 兩個概念。廣義“營養支持”的內涵包括3個部分， 即補充、支持和治療：(1)營養補充，如口服、管飼或 靜脈營養補充，在臨床上甚為常見；(2)營養支持，如 有營養風險的患者接受的一般性營養支持。(3)營養治療，如藥理營養素(適當劑量的谷氨酰胺雙肽、 ?-3脂肪酸制劑以調節?一3與?-6脂肪酸比例)治療改善結局，或嚴重的短腸綜合征等情況時必須接受 地營養治療。狹義“營養支持”一般適合存在營養 風險者，營養支持前需評估，特別是腸外營養支持。 研究表明，只有嚴重營養不良的患者接受腸外營養支 持能獲益，而營養狀況接近正常或輕度營養不良患者 接受腸外營養支持可增加并發癥。術后應用時機 則推薦在應激反應后24～72 h內，以維護患者內環 境穩定為主，當患者的生命體征、水電解質和酸堿失 衡糾正后再進行營養支持；營養支持時熱量地供給通 過能量消耗實際測定(代謝率)結果，提倡“低熱量供 給”原則。改變了能量供給“越高越好”的不恰當 概念。廣義“營養支持”適合大部分術后患者，特別 是隨著快速康復外科理念地推廣，強調術后早期腸內 營養，一般在術后第1、2天即可給予腸內營養，即使 是近端胃腸道手術(如胃部分切除、胰十二指腸切除、食管部分切除等)，術后也應早期經空腸造口或 經吻合口以遠的營養管給予腸內營養。而結直腸 手術術后4 h就可開始進食。當然營養支持絕非 急診處理措施，應該在患者生命體征平穩后才按適應 證和使用規范實施。
綜上，外科營養基本原則還是根據患者的具體病 情以更符合生理要求的方法維持或改善患者的營養 狀態，有利于患者地治療與康復，幫助患者渡過手術 應激狀態，避免營養支持的不良反應，提倡“首選腸 內營養，輔以腸外營養”、“低熱量供給”等原則。 外科營養支持可分為腸內營養和腸外營養。腸內營養是指通過消化道給予營養素，根據組成不同分 為整蛋白型、短肽型和氨基酸型制劑。根據腸內營養 途徑的不同，分為口服和管飼。腸外營養是經靜脈為 無法或經胃腸道攝取和利用營養物不足的患者提供 包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內 的營養素，以促進合成代謝并維持結構蛋白的功能。 根據腸外營養途徑的不同，分為經外周靜脈輸注和經 中心靜脈輸注。 外科營養支持途徑選擇遵循以下原則：若正常飲 食無法達到患者的生理和病情恢復需要(熱量需求按25～30 kcal／kg標準體重計算表，條件允許首 選口服營養制劑補充；若無法進食或口服無法滿足營 養需求，可選擇鼻飼，目前鼻腸管、空腸造瘺管和胃造 瘺管均可在胃鏡或x線透視下完成，特別是腸內營 養制劑地完善，腸內營養可以滿足絕大多數患者的要 求。近來國內外研究資料均顯示，對于有營養支持適 應證的患者，在胃腸道功能允許時，接受腸內營養的 患者比接受腸外營養支持的患者有更好的結局，其原因主要是腸內營養可恢復腸道屏障，避免高營養導致 代謝相關并發癥及導管相關性感染。當然，在腸道功 能不允許時，腸外營養仍然是營養支持的有效方式，一般推薦使用于無法進食或鼻飼的重度營養 不良者(符合以下其中之一：近6個月來體重減少> 10％～15％；體重指數<>．5 kg／m2；主觀全面評定 C級；排除肝腎功能障礙血清白蛋白<>／L)。 腸外營養的途徑通常建議通過中心靜脈輸注，外周靜 脈一般只是短時間輸注，滲透壓<>／L。 營養評估方法包括營養篩查和營養評定，目前營 養評估方法主要包括預后營養指數、預后炎癥營養指數、營養風險篩查2002、簡化營養評定問卷和馬斯特 里赫特指數等，而營養評定則包括微型營養評定和主觀全面評定。但迄今為止，營養風險篩查2002是 唯一基于現有RCT開發的篩查工具，并已在前瞻性 隨機對照研究和隊列研究中獲得驗證，因此歐洲 腸外腸內營養學會和中華醫學會腸外腸內營養學分 會的指南均推薦所有患者在入院時接受篩選，對具有營養風險的患者，結合臨床情況，制定出營養干預計劃。營養風險篩查2002指標主要為營養受損評 分(包括BMI、近期體重變化和膳食攝入變化)、疾病 嚴重狀態評分(包括可能接受手術類型)、年齡評分 (如年齡在70歲及以上，要在總分上加1分)，評 分>t3分認為存在營養風險，結合臨床狀況，制定營 養支持計劃；評分<>分無營養風險，暫不給予營養 干預，但需1周后復查確定。營養風險是一個新的、用于描述營養狀況的概念，是指與營養相關的、可能引發臨床不良結局地風險，而不僅僅是出現營養不良的風險，因此營養風險篩查2002是目前以循證為 基礎的，預測住院患者臨床結局和營養支持效果的篩 查營養風險工具。 目前營養支持早已不再局限于外科，而逐漸成為一門為臨床各科服務，并涉及多個學科的交叉學科，營 養支持的作用倍受重視，腸內營養愈加提倡，腸外營養的指征更加嚴格。但是隨著營養支持的領域日趨廣泛，新的與營養支持相關的問題也不斷涌現，腸外腸內營養的發展和完善依然需要我們不斷地努力和改進。 參考文獻（略） (收稿日期：2014—12—26) |
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