兒童橈骨頸骨折的治療策略及研究進展,唯醫,allinmd

橈骨頸骨折是兒童橈骨近端骨折中較常見的一種類型，在兒童骨折中所占比例超過1%，約占兒童肘部骨折的5%～8.5%[1]。相比于軟骨性的橈骨頭，橈骨頸更易在外傷時發生骨折。由于兒童橈骨頸骨折解剖結構的特殊性、分型的復雜性以及兒童處于生長發育期等特點，導致對兒童橈骨頸骨折的處理存在一定的爭議[2]，也使其與成人橈骨近端骨折的處理上存在差異[3]。為避免臨床不規范診療引發的后遺癥影響兒童肘部的正常發育，并進一步指導臨床對于兒童橈骨頸骨折的規范治療，現將對兒童橈骨頸骨折的分型，診斷治療方法以及最新研究進展綜述如下。

1 解剖關系

橈骨位于前臂外側，分一體兩端，上端稍膨大處為橈骨頭，頭的上面有凹陷的橈骨頭凹，橈骨頭周緣有環狀關節面，與尺骨的橈切跡相關節。橈骨頭下方光滑縮細為橈骨頸，頸的內下方有一較大的粗糙隆起為橈骨粗隆，是肱二頭肌的抵止處。當橈骨頸骨折累及橈骨粗隆，作為肱二頭肌的抵止處可能導致肱二頭肌斷裂。橈骨頭下方有一條環狀韌帶，緊繞橈骨頸防止橈骨頭脫位[4]。橈骨頭是由玻璃樣軟骨包繞覆蓋，光滑的橈骨頭可在環狀韌帶和內側的尺骨橈骨切跡中自由旋轉。在橫斷面上，橈骨頭的旋轉中心與橈骨干的旋轉中心重疊。如果橈骨頭的旋轉中心偏離橈骨干的旋轉中心，產生凸輪樣畸形會限制其旋轉活動功能。橈骨與尺骨和肱骨之間存在單滑膜腔關節，肱橈關節和近端橈尺關節支配前臂和手的旋前和旋后運動，橈骨可以環繞尺骨做140°～160°的回旋運動，橈骨頸骨折時容易導致前臂旋前受限。橈神經至肱肌與肱橈肌之間后分為淺深2支，深支穿旋后肌至前臂后區，改稱為骨間后神經。當橈骨頸發生骨折時容易損傷此神經，主要表現為伸腕能力弱和不能伸指，引起垂腕、垂拇、垂指，以及虎口區感覺減退等癥狀。由于橈骨頭的血供在骨骺愈合前完全依靠附著于橈骨頸周圍的滑膜內的血管供給，因此橈骨頸骨折容易引發橈骨頭缺血壞死[5]。4歲時小兒橈骨頭和橈骨頸已近成人外形，7歲時已形成典型的骨化核，16～18歲骨化中心與橈骨主體融合。在橈骨上端骨骺骨化中心尚未出現前，骨折常常易漏診。

2 骨折機制

骨骺和干骺端在兒童期還沒完全閉合，承受外力的能力較弱，因此相對于橈骨頭骨折，橈骨頸骨折更好發于兒童，最常見于8～11歲的兒童[6]。常見的損傷原因為肘部處于伸直和前臂旋前位時跌倒，手掌撐地，外力沿縱軸向上傳導，引起肘部過度外翻，使得橈骨頭外側與肱骨小頭發生撞擊，產生橈骨頭或橈骨頸骨折[7]，骨折塊常向外下或后外下旋轉移位。由于提攜角的存在導致肘關節外翻，這種外翻、伸直暴力，可同時造成其他損傷，包括內側副韌帶損傷，肱骨內上髁骨折，尺骨鷹嘴骨折，肘關節脫位，橈神經深支損傷，肱骨內外髁骨折等。復合傷在兒童橈骨頸骨折中較為常見，合并損傷越多，骨折的移位和不穩定性越大，預后越差。另外，橈骨頸骨折也可由肘關節后脫位造成，在肘關節后脫位或自行復位時，橈骨頭和肱骨小頭下緣撞擊，累及橈骨近端骨骺，可致橈骨頸骨折。雖然兒童干骺端尚未閉合，可塑性強，橈骨頭頸處具有豐富的血運，較小的成角和移位可隨年齡增長自行矯正，但不及時治療以及嚴重血管神經并發損傷仍然可能引起創傷性關節炎等嚴重后果，影響兒童發育。

3 疾病診斷與骨折分型

目前對于兒童橈骨頸骨折，主要依靠病史、癥狀與體征以及影像學資料確診。肘關節X線檢查下可見橈骨頭成角移位、側翻移位或多塊骨折碎片，腕部X線片檢查可用于排除橈骨遠端并發傷。肱骨內上髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、尺骨上段骨折、肘關節脫位、肱骨內外髁骨折等并發傷容易通過X線片鑒別，對兒童常見的部分無明顯移位的青枝骨折或嵌插骨折，以及兒童的橈骨頭骨化中心尚未形成的橈骨頸骨折，X線片也容易漏診。若骨折嚴重，X線片顯示模糊，臨床癥狀高度懷疑橈骨頸骨折時，可行CT檢查。通過CT三維重建可以直觀地顯示橈骨頸骨折情況，指導后續的手術治療和判斷預后。兒童橈骨頭骨化中心一般5歲左右出現，通過MRI輔助檢查可明確橈骨頭發育情況、橈骨頭壞死評估、骨骺及附近韌帶等軟組織損傷情況，在橈骨頸骨折診斷與隨訪方面具有無可比擬的優越性，但是其檢查費用高，檢查時間長，兒童檢查需藥物鎮靜，無法滿足急診治療的需要。Yuh-ShanLee[8]提出，高頻超聲檢查無創、迅速，可以同時與健側肢體的韌帶進行對比觀察，短時間內可重復檢查，在診斷肘部韌帶損傷方面相比于MRI的檢查更具有優勢。在骨關節韌帶急性損傷時，高頻超聲比MRI優勢明顯[9]，但超聲主觀性大，需由骨肌超聲經驗豐富的專科醫師操作。NowickiPD[10]指出，由于兒童關節尚未完全骨化，很難評估潛在的關節病理損傷，而關節造影則可以在手術矯正過程中使術者清晰地了解關節的解剖結構，對于指導兒童關節矯形的診斷和治療具有重要的作用。但是相比于MRI和超聲檢查，該檢查屬有創操作，容易造成關節繼發感染。另外，橈骨頸骨折所具有的疼痛、腫脹和功能障礙的臨床癥狀并不具有特異性，橈骨干骨折、橈骨頭骨折、肘關節脫位也可能存在類似的臨床表現，需要依靠影像學檢查鑒別。

由于目前對兒童橈骨頸骨折移位的分類、治療方案選擇及預后評估尚無專業的臨床指南及統一標準供參考，醫師對該病的診治水平參差不齊，以至于臨床治療效果不盡如人意。骨折分型在指導臨床治療上具有重要作用，不僅能夠描述骨折損傷的解剖特點和損傷機制，指導臨床選擇相應的治療方法，而且有助于判斷預后，方便國際交流[11]。對于兒童橈骨頸骨折的分型，主要經歷了以下的發展歷程。

1950年，為了結合橈骨近端骨折的損傷機制形象直觀地描述該骨折的性質特點，Jeffery[12]通過對80例18歲以下兒童橈骨近端骨折特點分析，把兒童橈骨頸骨折分為外翻型與合并肘關節脫位型。

1959年，Mason[13]研究了100例橈骨頭骨折，依據X線檢查將橈骨頭骨折分為三型，即最初的Mason分型。該分型并不包括橈骨頸骨折，也沒有考慮伴發損傷，對骨折的移位也沒有明確的定義。1962年，Johnston[14]對該分型進行完善，增加了與肘關節脫位相關的IV型分型。1985年，Morrey[15]對Mason分型進一步改良，增加橈骨頸骨折，并提出骨折移位的定量標準，完善后的Mason分型具體內容為:I型，骨頭或頸骨折，無移位或移位<2mm;ⅱ型，骨頭或頸部骨折，移位>2mm，或橈骨橈成角骨折30°以上;Ⅲ型，骨頭頸部粉碎性骨折;Ⅳ型，粉碎性骨折伴肘關節脫位及前臂骨間膜損傷。該分型通過肘關節正側位X線以及三維CT重建能夠較為清楚地辨認[16]，通過完善骨折損傷機制和解剖特點的分型來指導治療和預后。

1962年，Judet[17]和同事根據X線片測量橈骨頭骨骺或橈骨頸成角移位的嚴重程度制定Judet分型:I型，骨折成角0°或水平移位;Ⅱ型，骨折端成角<><橫徑的1 ;ⅲ型，骨折端成角30°～60°，移位="">橫徑的1/2;Ⅳ型，成角60°～90°，完全移位。該分型有助于判斷骨折的嚴重程度和預后，在臨床上也較為常用。

在兒童橈骨頸骨折骨骺損傷方面，1963年，Salt-er和Harris[18]又根據受傷機制及預后把骺板損傷分為六型，該分型對判斷骨折的嚴重程度，指導治療與判斷預后比較實用，所以被臨床普遍采用。后人在Jeffery分型的基礎上，結合Salter-Harris分型并加以綜合和補充，確定為Chambers分型，進一步闡述了骨折損傷的機制和解剖特點，完善相關的分型。Chambers分型根據骨折平面所在位置把外翻型骨折分為3個亞型:A型橈骨近段骺板Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型損傷;B型，橈骨近段骺板Salter-HarrisⅣ型損傷;C型橈骨近段干骺端骨折。骨折合并肘關節脫位者又分為D型復合性損傷和E型脫位型損傷。

為進一步指導橈骨頸骨折的治療和估計預后，1965年，O'Brien[19]根據橈骨頭骺向外下傾斜角度大小分為三級:傾斜<30°為輕度移位，30°～60°為中度移位，傾斜>60°為重度移位。目前臨床上主要通過橈骨頭頸骨折的移位傾斜角度來確定O'Brien分型，進而指導臨床采用保守復位抑或手術切開復位。1992年，Steele和Gtrham[20]將骨折的成角和移位相結合，把兒童橈骨頸骨折的嚴重程度分為四級:1級成角0°～30°，移位≥10%;2級成角30°～60°，移位>10%而≤50%;3級成角61°～90°，移位>50%而≤90%;4級成角>90°，移位>90%。該骨折分型通過移位和成角的程度來判斷骨折的嚴重程度，對于判斷預后，指導治療和后期的功能鍛煉具有重要作用。

橈骨頸骨折存在的眾多分型，出于不同的研究目的，不同學者也會選擇不同的分型方法。目前在臨床上較為普遍應用的是Judet分型，Salter-Harris分型和O'Brien分型。這些骨折分型均在前人的基礎上經過進一步的完善和改進，能夠較為形象地描述兒童橈骨頭頸骨折的損傷機制和解剖特點，對于判斷骨折損傷的嚴重程度以及估計預后具有重要作用。

根據不同骨折分型的具體情況，能夠指導臨床醫師選擇相應的處理方法，衡量臨床治療是否規范。對于O'BrienⅠ、Ⅱ型[21]，JudetⅠ型和Ⅱ型等傾斜<30°的骨折分型，可以采用手法復位內固定治療;對于judetⅲ型[22]，salterⅱ型以及o'brienⅱ、ⅲ型骨折[23]，彈性髓內釘復位(métaizeau法)能夠達到較好的治療效果;對于o'brienⅲ型成角>60°且沒有合并嚴重并發癥的橈骨頸骨折[24]，可以采用經皮撬撥復位固定治療;針對嚴重的成角和移位，并且合并嚴重并發癥的橈骨頸骨折，需要采用切開復位進行治療[25]。針對不同的分型給予患兒相應的診斷和治療，無疑會給兒童橈骨頸骨折的臨床診療工作帶來一定的指導作用。

4 治療策略及研究進展

臨床上對于兒童橈骨頸骨折治療方法的選擇主要根據骨折分型來確定。然而，骨折分型的復雜性導致了對于橈骨頸骨折的治療難以形成系統一致的治療方案。目前對于兒童橈骨頸骨折的治療方法主要有手法復位，經皮撬撥復位，切開復位和彈性髓內釘復位等。

4.1手法復位

對于原始成角在30°～45°之間，年齡10歲以下，橈骨頭20°以內傾斜的兒童橈骨頸骨折，可以采用保守治療，隨年齡增長可自動矯正。對于O'BrienⅠ型和Ⅱ型，JudetⅠ型和Ⅱ型等傾斜<><>

4.2經皮克氏針撬撥復位內固定(percutaneous Kirschner's wire leverage，PKWL)

經皮克氏針撬撥復位內固定主要適用于MasonⅡ型移位成角輕的骨折和橈骨頭塌陷者[26]，主要在C型臂X線機透視下采用2mm克氏針對應橈骨頭移位方向經皮插入達橈骨頸骨折處進行撬撥，用以解除骨折間嵌插，矯正傾斜成角，必要時另一枚克氏針尾經皮插入達橈骨頭邊緣進行推頂，用以矯正橈骨頭側移，復位滿意后將克氏針從近端向遠端斜行穿入骨折遠側髓腔和對側皮質完成固定[27]。術后以屈肘功能位石膏托外固定3周后拆石膏拔針，開始功能鍛煉。

王隼等[21]選取45例兒童橈骨頸O'BrienⅢ型骨折采用經皮克氏針撬撥復位內固定治療的方法，所有病例肘關節功能恢復良好。鮑琨等[28]對嚴重傾斜移位的兒童橈骨頸骨折采用經皮克氏針撬撥復位內固定或彈性髓內釘復位固定技術配合整復和固定，改善經皮克氏針撬撥復位內固定的復位能力。Dawson[29]采用關節鏡下經皮克氏針復位內固定，不僅需要更嚴格地控制成角骨折的復位，而且能夠更好地評估骨折損傷，也減少了手術過程中C型臂X線機的應用，更符合微創的要求。經皮克氏針撬撥復位內固定操作簡易，損傷小，容易被患兒家屬所接受。但適用證較窄，只能用于成角移位輕的簡單骨折。對于部分撬撥復位困難者不能強行撬撥，應改手術治療。

4.3切開復位固定

對于明顯成角移位的橈骨頸骨折，在手法復位以及其他保守治療方法失敗的情況下，才考慮行切開復位固定的方法[3]。經臨床觀察有利于骨折修復及功能康復，有效防止橈骨頭骨骺早閉及骨橋形成，防止因嚴重成角移位引起旋轉功能障礙以及創傷性關節炎，避免骨化性肌炎發生。

切開復位固定主要包括切開復位內固定和切開復位外固定。在切開復位固定的治療中，用克氏針固定是臨床上較為常用的內固定材料。此外其他的固定材料主要有單純螺釘固定，微型鋼板固定，鋼絲捆綁內固定，可吸收內固定材料等。對于關節面斜面塌陷、骨折成角超過30°以上者，可將關節面撬撥至解剖位后，從外側導入Herbert螺釘使穩固。單純螺釘固定屬于切開復位外固定，相比克氏針固定損傷較小，可以較早進行功能鍛煉，但僅僅適用于較為簡單的橈骨頸骨折。對于成人橈骨頸骨折還可以應用微型鋼板固定，這種切開復位外固定的方法在兒童中極為少用。

鋼板可引發炎癥反應導致關節囊增厚，發生骨化性肌炎，對于骨膜的損傷較大，甚至會導致橈骨頭缺血性壞死。對于較輕的MansonⅢ型骨折，德國Koslowsky等[30]通過對比研究認為細鋼絲捆綁內固定治療效果最佳。鋼絲具有直徑細和靈活可屈的特點，可以穿過骨內人工隧道環扎或固定，能有效地保持骨折的復位。但此方法固定作用較小，適應范圍也較窄。另外，目前國內外對于切開復位內固定的材料選擇應用較新的是結合可吸收螺釘、可吸收縫線，轉化骨折的分離為骨折處的壓縮作用，用于治療輕型粉碎性骨折，但該手術方法難度大，對于術者的操作技巧要求較高。

4.4彈性髓內釘復位內固定(Métaizeau法)

對于移位>30°的兒童橈骨頸骨折，多采用切開復位內固定術，但可能發生橈骨頭壞死和橈骨近端骨骺早閉等并發癥。1980年Métaizeau醫生報道了兒童橈骨頸骨折經皮髓內針復位內固定技術，這種技術可以通過關節外、髓內復位固定骨折，同時可以早期進行功能鍛煉，使手術效果明顯提高[31]。

對于O'Brien中、重度移位骨折，傳統的整復方法難以達到良好復位，而手術治療并發癥多，內固定操作困難。因此對于O'BrienⅡ型橈骨近端干骺端骨折患者，一些學者采用彈性髓內釘復位內固定。針對Judet骨折分型，Métaizeau法對于JudetⅢ型骨折治療效果最佳。EnderUgutmen等[32]對16例橈骨頸骨折在閉合手法復位后采用Métaizeau法治療，降低了并發癥的發生率，81.25%的患者取得良好的治療效果。

Métaizeau法[33]僅于干骺端作一小切口，符合微創要求，術后傷口瘢痕小，預后快。彈性髓內釘能控制骨折的軸移、平移和旋轉運動，使骨折處于穩定狀態，縮短外固定時間，減少關節僵硬、肌肉萎縮等并發癥。此外，彈性髓內釘屬于可屈性髓內釘，不會破壞骨內膜血供，也不切開骨膜和骨折處血腫，有利于骨折的自然愈合。

對于骨折移位角度過大(>80°)，單純依靠Métaizeau法無法達到滿意復位，需輔助克氏針撬撥復位或切開復位，才能達到良好的治療效果。羅永忠等[34]對于17例JudetⅢ/Ⅳ型兒童橈骨頸骨折患者采用彈性髓內釘聯合經皮撬撥治療，肘關節功能優良率達95.2%。Endele等[35]回顧性分析了63例彈性髓內釘治療橈骨頸骨折的療效，得出所有JudetⅡ型、Ⅲ型及絕大多數JudetⅣ型橈骨頸骨折均可采用該方法治療，總體治療優良率為90%。王雋等[36]則采用經皮復位和髓內克氏針固定的方法治療23例伴有移位的兒童橈骨頸骨折，僅有3例伴有7.5°的殘留成角畸形(研究表明在10歲以下的兒童存在20°～30°的成角，10歲以上的兒童存在10°～15°的成角都可以自我修復)。利用經皮復位和髓內克氏針固定的方法有效地彌補Métaizeau法在治療骨折移位角度過大的不足。

目前，國內外文獻中關于單純制動固定、閉合復位、經皮復位和開放手術復位應用于何種類型的兒童橈骨頸骨折仍然存在很大爭議。MayaE.Pring等[37]通過病例總結了各種治療方法的適應證，并且認為兒童具有較大的修復潛能，30°的成角和2mm的移位在兒童橈骨頸骨折是可以接受的，復位后能夠充分地旋前旋后顯示復位充分。為減少肘部創傷、僵硬和橈骨頭缺血性壞死的風險，如果閉合和經皮復位不能達到較好的治療效果，才考慮開放手術復位。

Zimmerman等[38]回顧了2001～2011年151例兒童橈骨頸骨折的治療，總結出侵入性較小的復位方法比手術開放切開復位具有更好的療效。67%的患者采用開放手術復位后并沒有取得相比經皮和閉合復位較好的療效。只有在成角≥36°，骨折移位≥65°才首先考慮手術開放復位，其他情況下盡可能優先選擇非開放手術切開復位。Salguero等[39]通過研究21例兒童橈骨頸骨折的病例也得出類似的觀點。另外，兒童年齡、骨折移位的嚴重程度以及復位方法的選擇都會對治療效果產生一定的影響[40]。

在選擇相應的評定標準對治療效果進行評估時，根據不同的分型選擇不同的評價標準。除了以患者的主觀結果來評價治療效果外，臨床上按照前臂旋前、旋后、屈曲和伸直角度以及提攜角制定的Steele和Gtrham評價標準[20]，主要適用于醫師根據骨折的成角和移位所建立的骨折分型。Métaizeau等則根據骨折整復效果和后期功能康復效果，制定了針對彈性髓內釘復位內固定方法的評價標準[31]。另外，由于兒童骨和關節的可塑性強，年齡越小，其自身的矯正能力越強。早期功能鍛煉不僅有利于磨造塑形，而且能夠部分糾正復位的不足，有利于骨關節功能的恢復。

綜上所述，對于不同分型的橈骨頸骨折，臨床上采用的治療方法各不一樣。不同的治療方案具有各自的優缺點，但總體而言，在選擇治療方案和診療過程中應該避免醫源性的神經血管損傷。治療方案各異與預后評估標準的不同對骨折診療和學術交流帶來不便。因此，兒童橈骨頸骨折的分型、治療及預后評估標準的統一，無疑能對該疾病的臨床診療提供規范指導，并對減少后遺癥具有重要的意義。

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