圖解兒童橈骨頭、頸骨折分型與治療

送玫瑰的手 2016-09-28

展開全文

解剖與流行病學

骨骺與干骺端在兒童期還沒有完全閉合，承受外力能力較弱，相對橈骨頭骨折，橈骨頸骨折更好發于兒童。因為有較厚的軟骨帽，90% 橈骨近端骨折為頸部和干骺端，很少涉及橈骨頭，占肘部骨折的 5％至 8.5％。通常有伴生骨折，包括鷹嘴、冠突和肱骨內上髁骨折。

臨床表現

通常有疼痛，壓痛，肘關節橫徑腫脹與前臂旋轉受限（旋前 or 旋后）。畸形通常不是一個典型體征，除非合并相關損傷（例如肘關節脫位，尺橈骨骨干骨折）。

常用分型的歷史沿革

Judet 分型（成角、移位）

1962 年 Judet 和同事根據 X 線片測量橈骨頭骨骺或橈骨頸成角移位的嚴重程度制定 Judet 分型。

Type I：0 度或水平移位；
Type II：<30><橫徑的1>
Type III：30-60度，移位>橫徑的1/2；
Type IV：60-90度，完全移位。

Salter-Harris 分型（骨骺損傷程度分型）

1963 年 Salter 和 Harris 根據受傷機制及預后將骺板損傷分型，該分型對判斷骨折嚴重程度，指導治療與判斷預后經典且實用，下面是兩種記憶方法。

圖示記憶法：

字母記憶法：

1.SEPARATED（骺板分離） (the bone and the growth plate have come apart) – but it actually looks normal on x-ray (you can only tell on physical exam).

2.Fracture ABOVE（骺板上骨折） the growth plate.

3.Fracture LOWER （骺板下骨折）(below) the growth plate – fracture extends to the articular surface.

4.Fracture THROUGH （貫通骺板）the growth plate.

5.Fracture ERASING（骺板擠壓）/compressing/squashing the growth plate.

Chambers 分型（損傷機制分型）

在 Jeffery 分型的基礎上，結合 Salter-Harris 分型并加以綜合和補充，確定為 Chambers 分型，進一步闡述了骨折損傷的機制和解剖特點，完善相關的分型。Chambers 分型根據骨折平面所在位置把外翻型骨折分為 3 個亞型：

A型：橈骨近端骺板 Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型損傷；
B型：橈骨近端骺板 Salter-HarrisⅣ型損傷；
C型：橈骨近端干骺端骨折。

骨折合并肘關節脫位：

D 型：復位時損傷；
E 型：脫位時損傷。

O’Brien 分型（成角分型）

1965 年，O’Brien 根據橈骨頭骺向外下傾斜角度大小分為三級：傾斜<30°為輕度移位，30°～60°為中度移位，傾斜>60°為重度移位。目前臨床上主要通過橈骨頭頸骨折的移位傾斜角度來確定 O'Brien 分型，進而指導臨床采用保守復位抑或手術切開復位。

Steele-Graham分型（成角、移位）

1992年，Steele 和 Graham 將骨折的成角和移位相結合，把兒童橈骨頸骨折的嚴重程度分為四級：1 級成角 0°～30°，移位≥10%；2 級成角 30°～60°，移位>10% 而 ≤50%；3 級成角 61°～90°，移位>50% 而≤90%；4 級成角>90°，移位>90%。

該骨折分型通過移位和成角的程度來判斷骨折嚴重程度，對于判斷預后，指導治療和后期的功能鍛煉具有重要作用。

AO 分型（解剖結構分型）

認為 Judet 分型雖廣泛運用，但不可靠，AO 分型對干骺端、骺板損傷進行區分，分為（a）無移位骨折。（b）至 50% 移位骨折。（c）超過 50％移位骨折。（d）涉及骺板（Salter-Harris I or II 型骨折）或干骺端骨折。

兒童橈骨頭、頸部骨折的影像學檢查

在分類損傷之前，正確的影像學檢查是避免漏診、誤診的關鍵！

X線片

雖然橈骨頸有高達 12 度的外翻角，但是橈骨頭應該在每個角度均指向肱骨小頭，在橈骨干與肱骨小頭的中心連線上。

造影

橈骨頭骨化中心尚未顯示或顯示不清的骨折，常常需要利用造影顯示。

經外側入路進行肘關節造影術的進針點及進針方向，解剖標志 1- 肱骨外側髁，2- 橈骨頭，3- 尺骨鷹嘴

6 歲患者發生 Monteggia 骨折，肘關節造影術術中前后位透視可見經閉合復位后的橈骨頸骨折（白色箭頭）和尺骨鷹嘴骨折

7 歲患者發生橈骨頸移位性骨折，肘關節造影術術中前后位透視可見關節線，并可幫助骨折獲得滿意復位（造影相關文字及圖片摘引：Nowicki 關節造影術在小兒骨科的應用.林超文譯）

CT&MRI

偶爾我們需要利用CT或MRI

發生此類損傷，怎樣告訴家長？墨爾本皇家兒童醫院的健教指南，是一個很好的簡便參考。

The Royal Children's Hospital Melbourne

骨折類型	教育管理	后續治療
小于10歲，單一骨折，輕度移位或成角（≤30 度成角, <>翻轉）	帶肘板吊帶肘關節屈曲90度、前臂中立位固定3周	1周后骨科門診X片復查
其他類型骨折	求助最近的有急診服務的矯形骨科，進行閉合或者切開復位	根據就診骨科安排

治療的選擇

早期臨床上喜歡按照 O'Brien 分型，指導臨床。

小于 30 度，無需復位，石膏固定三周。

小于 30 度成角或者閉合復位后仍殘留 30 度以內的成角、3mm 以內的移位都是可接受的，屈肘 90 度，前臂中立位固定 3 周

30-60 度的中度成角，急診室試行清醒鎮靜下閉合復位。

Esmarch復位法

1871年德國軍醫總外科醫生Esmarch發表以他名字命名的繃帶

常用的 Patterson 技術，理論易懂、技術易掌握

Israeli 技術

被推崇的 Israeli 技術，如獲得最大限度的前臂旋轉活動度，可衡量骨折復位是否滿意，其接受性指標比 X 線片表現更為重要，但這個觀點目前缺乏文獻的支持。摘自《小兒骨科規避要略》

強調推擠橈骨干的哥倫巴斯技術

上述方法，單一使用，也可以聯合運用（在閉合撬撥復位時仍然可以聯合運用）

大于 60 度，手術室內復位，閉合仍不成功，盡可能經皮閉合復位，做好必要時性切開復位準備。

Wallace法

與哥倫巴斯技術都強調將橈骨干推向外側

克氏針撬撥技術

摘自:《小兒骨折外傷日本骨科新標準圖譜》

順行固定

逆行固定

雖然不推薦貫通肱骨小頭與橈骨頭，有時候可能比較容易獲得穩定

（下圖摘自湖南省兒童醫院伍江雁醫生課件圖片）

如果可能，克氏針放在非關節面的安全區域更好，Caputo 和他的同事推薦用橈骨莖突與 Lister 結節對應的這個近端范圍為內植入物的安全區域。

除了上述安全區的注意外，另外更應警惕損傷神經圖片摘自《小兒骨科規避要略》

Metaizeau技術

可以單獨使用也可結合經皮撬撥技術與閉合復位的方法聯合運用。

詳細圖解如下：

ESIN 復位骨折而且穩定骨折

有時候需要接受切開復位

摘自:《小兒骨折外傷日本骨科新標準圖譜》

下面這是一個比較極端的例子，120 天的陳舊兒童橈骨頸骨折切開復位，同樣獲得滿意的結果。

2 年后的 X 線片

2 年后 MRI 未發現橈骨頭壞死

Timothy 等 1998 年提出兒童橈骨頸路線圖更具實用性

路線圖

分享筆者科室近期的一例典型病例

8 歲女孩橈骨頸骨折。

接近 90 度（>30度）成角的橈骨頸骨折，仍首先嘗試 Patterson 與以色列法等閉合復位方法.

難推動倒斜下的橈骨頸，閉合復位失敗，2.0 克氏針扁頭經皮撬撥骨折斷端，克氏針鈍頭復位骨折。

取出復克氏針，已經比較穩定，但側片看見橈骨近端仍有輕微向后、外移位趨勢，存在潛在不穩定。

1.5 克氏針固定，避免向后外移位趨勢（術后正、側位X線片及置針的肘部外觀）

很顯然我們按紅箭頭走了 Timothy 的路線圖。

本文作者：廣西中醫藥大學第三附屬醫院柳州市中醫院王小芃周建飛

編輯：劉芳

在微信對話框回復綁定

獲取 5 丁當

具體回復位置如下

參考的部分相關書目：

參考文獻：

1. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE. Fractures in children. Philadelphia: Lippincott; 1991:728–51.

2. Tachdjian MO. Pediatric orthopedics. Philadelphia: WB Saunders; 1972.

3. Rang M. Children’s fractures. Philadelphia: JB Lippincott; 1974.

4. D’souza S, Vaishya R, Klenerman L. Management of radial neck fractures in children: a retrospective analysis of one

hundred patients. J Pediatr Orthop 1993;13:232–8.

5. Jeffery CC. Fractures of the head of the radius in children. J Bone Joint Surg Br 1950;32:314–24.

6.謝志勇, 譚為, 李旭. 兒童橈骨頸骨折的治療策略及研究進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(10):912-916.

7. Waters PM, Stewart SL. Radial neck fracture nonunion in children. J Pediatr Orthop 2001;21:570–6.

8. Metaizeau JP, Lascombes P, Lemelle JL, Finlayson D, Prevot J. Reduction and fixation of displaced radial neck fractures by

closed intramedullary pinning. J Pediatr Orthop 1993;13:355–60.

9.Radial neck fractures in children Bryan Hsi Ming Tan,1 Arjandas Mahadev2 Journal of Orthopaedic Surgery 2011;19(2):209-12

10.Radial head and neck fractures in children L. Fuentes-Salgueroa, F.J. Downey-Carmonab, á. Tatay-Díazb, R. Moreno-Domínguezb,D.M. Farrington-Ruedab, M.E. Macías-Morenob, J.J. Quintana-del Olmob Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012;56(4):300---305