《經方》作者群畢禮明：經方治療慢性腎臟病的那些事（上篇）

第20160410期

作者/畢禮明  無錫市中醫院腎內科

整理/《經方》作者群整理義工團隊

今天我和大家聊的是經方治療慢性腎臟病的那些事。

非常感謝群主給我這次和大家一起學習的機會。我準備的題目是《經方治療慢性腎臟病的那些事》，首先聲明我沒有《明朝那些事兒》的作者－當年明月的才華。治療慢性腎臟病的那些事也是自己的一些思考，不一定很確切。

記得在大學本科期間我還是非常喜歡經方的，雖然當時基本功比較差，肚子里也沒有貨，但是記憶中還是有多次使用經方治療的病例，如白虎湯治療我母親的糖尿病，半夏瀉心湯治療鄰居的胃炎。然而自從掌握了中醫內科書上臟腑辨證的方法后，并且在工作中廣泛應用臟腑辨證的方法，意想不到的事情發生了，自己竟然慢慢地對中醫喪失了信心。

為什么會變得如此呢？個人覺得都是臟腑辨證惹得禍。臨床上都是按照中醫內科學的辨證分型去套在病人身上進行處方用藥，可是臨床上很難見到和書本上一樣的病例，有時也是胡亂地開出方子，這就帶來看不見也摸不到的臨床效果，得不到成就感的刺激何來信心？

非常慶幸地是去年開始跟隨黃煌老師學習后，才發現經方如此有魅力，有活力，有效果。黃煌老師曾經講過經方為什么不流行的三大原因：第一，不敢用。因為經方就是一把雙刃劍，用的好起效快，效如桴鼓；用的不好，貽害無窮。傷寒論中很多病是誤治、失治、不治的，有一部分原因就是沒有用對方。第二，不想用。經方藥少價廉不掙錢，大家都不用經方自然不會流行，這個我暫不做評論。第三，也是最主要的是不會用。不熟悉方證、藥證，不理解病人，不了解疾病，這會用經方才奇怪！那怎么樣才能讓經方用起來安全有效呢？黃老師認為方證是規范，藥證是基礎，用經方要辨人。今天我就和大家一起談一談經方治療慢性腎臟病的那些事、那些方證、那些藥證以及那一群特殊的人。

我主要從五個方面聊一聊經方治療慢性腎臟病。

慢性腎臟病簡稱就叫CKD，那今天聊的是經方，但為什么先扯到這個問題呢？因為這個發問是個前提，如果中藥不能治療腎臟病，或者說政策上規定不能使用中醫藥治療腎臟病，那就無從談起經方治療了。眾所周知，慢性腎臟疾病非常流行、高度危害，常常呈慢性進展，在疾病的發生發展過程中，中醫藥應該大有施展空間。然后不幸的是2013年一個國際組織叫KDIGO制定了KDIGO指南，卻做出了一個不推薦使用草藥治療慢性腎臟病的建議，而且在分析原因時提出：因馬兜鈴酸有腎毒性，而一部分草藥含有馬兜鈴酸，另外草藥的有效性不確切不明確，故不推薦使用草藥治療慢性腎臟病。

然而這個邏輯推理水平似乎不符合一個國際組織的智商，但為什么又會出現這樣的情況呢？我個人覺得主要是中西醫之間的差異性導致認識上的偏見。我們傳統醫學更多地是從宏觀、整體、天人相應、機體的機能、動態角度來認識疾病，而現在醫學更多的是從微觀、局部、個體、形態結構、靜態的角度來認識疾病和認識人體。

另外，現代醫學在處理慢性腎臟病時也存在很多難以解決的問題。比如說CKD腎損害的進展，病人出現的多個并發癥，病人生活質量不高，在使用免疫抑制劑的同時出現很多不良反應等等，這些都難以完美地解決。還有在西醫的治療過程中存在很多不確定的、爭議性的方案，例如何時開始透析治療，選擇什么樣的方式透析治療，需要使用免疫抑制劑時，患者如何選擇不同種類的免疫抑制劑等等。這些問題，中醫藥其實完全有能力、有效果，或者說可以干預這樣的問題。

不管怎樣，我個人覺得目前并沒有充分的證據來證實不能使用中醫藥治療慢性腎臟病，但是我們仍然需要努力提高中醫藥防治慢性腎臟病的效果。

我們當前中醫藥治療慢性腎臟病的療效和安全性均受到質疑，這是多因素的結果，那我們應該怎么辦？

我們需要進一步做到的是：首先，我們需要進行溝通。主要是要讓西醫更多地來了解和認識中醫，尋找中西醫間的共同語言；另外，需要研究證實中醫藥的有效性和安全性。再者就是需要繼承和發展中醫藥。繼承中醫的理論方法，發展新的一些理論和方法；最后就是要轉化，將傳統中醫向現代臨床進行轉化，這樣便有助于醫學問題的溝通，并深入研究、繼承和發展中醫。

我個人覺得需要借鑒轉化醫學的理念。就要將傳統中醫轉化為現代疾病的治療方法。轉化醫學是從醫學基礎到臨床研究的雙向通路，將轉化醫學應用于中醫應該結合中醫學的特點和優勢。當前已經有很多中醫治療方法可以有效治療腎臟病，但遠遠不夠臨床使用，因此有必要將轉化醫學的方法和理念借鑒到中醫防治腎臟病上來。

黃老師在經方轉化方面做了完美和全面的工作，不光將方證與現代疾病聯系轉化了，還將經方方證轉化為老百姓都能聽得懂的語言、用得了的方法。

這里舉兩個方證在腎臟病的應用的轉化。

  · 桂枝茯苓丸 ·

第一個方是桂枝茯苓丸。從現代醫學臨床角度來看，很多慢性腎臟病需要抗凝預防血栓，而抗凝治療，除預防心血管疾病外，也可以延緩腎臟病進展。從中醫角度講，慢性腎臟病也存在瘀血證。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，后世認為是經典的活血化瘀方。黃老師總結其適用于氣上沖、少腹急結、肌膚甲錯為特征的疾病，是東方的阿司匹林。患者可以表現出面暗紅、舌紫暗、下肢皮膚粗糙、小腹疼痛。 黃老師認為它可以用于腎臟病治療，黃老師也有這方面的驗案。

  ·  真武湯  ·

第二個方是真武湯。真武湯在腎科非常常用，一部分CKD患者，尤其是中晚期慢性腎臟病患者常常出現濕盛陽微的臨床表現。病人可表現為因貧血而面色白；小管間質損害、尿液濃縮稀釋功能障礙發生夜尿增多、小便清長；低蛋白血癥、球管失衡、水鈉滁留表現水腫，以上臨床表現可同時出現，因此具備面白、小便清長、水腫等陽虛證候。同樣一部分患者容易出現心下悸、頭眩、身眴動、振振欲辟地癥候，這就符合真武湯證的病機和方證。

當然還有一些治療方法上的轉化，如汗法、和法、下法治療慢性腎病，這些仍需要我們不斷的總結。

我們說腎臟結構特殊，血流豐富。它是一個排泄器官、調節器官，也是一個內分泌器官，這也帶來慢性腎臟病的特殊性。慢性腎臟病有三個特點：第一，它是有病因可尋，腎損害可能來自慢性腎炎、高血壓、糖尿病、藥物、結締組織病、感染等等。第二，慢性腎病也會在多因素作用下發生腎損害的進展，腎功能的惡化，這是腎臟本身的病變。第三，CKD在疾病的進展過程中也會出現很多的并發癥、合并癥。比如說貧血、酸中毒、鈣磷代謝紊亂、高血壓、心腦血管疾病，還容易發生感染等等。正是CKD具有這種病腎臟病外的病因，腎臟本身的損害，腎臟病繼發病變三重特點，這樣的特點與體質就是疾病的本質，疾病就是腎臟病本身，證候就是辨證的證極為相似，這也符合黃老師提出的“病－證－人”的關系結構。 

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