【原】從“腎臟病不推薦使用草藥”看中醫藥轉化醫學

中醫藥是幾千年來中國人治療疾病的經驗總結，它根植于兩千年中華傳統文化的土壤，經歷代醫家不斷繼承發展才保存至今。至近代由于“西學東漸”思潮的興起、新文化運動的沖擊以及西醫學的廣泛傳播和快速發展，中醫曾幾度瀕臨被取締的境地。

新文化運動前后“中醫存廢之爭”以及近期的“取消中醫”觀點，更引發了人們對當前中醫困境的關注。除客觀原因外，也應該從自身找原因。并且當前中醫藥發展的確面臨著較多的問題，如中醫教育模式爭論、中醫院西化明顯、中醫科研與中醫思維相悖、中醫藥行業管理淡化、中醫內部出現的浮夸風等問題都可能會影響中醫的發展，最重要的是中醫臨床有效性和安全性并不能得到認可，使得中醫藥學科處境相對艱難。2013年一項有中國科學家參加的改善全球腎臟病預后工作組（KDIGO）制定的指南中“4.4.5 We recommend not using herbal remedies in people with CKD.（1B）”是一項否認草藥治療慢性腎臟?。–KD）的推薦，并且推薦級別1B級。其理由是：世界各地使用草藥和過度的非處方藥很常見，一些草藥（如含馬兜鈴酸）已知有腎毒性，許多這些藥物缺乏良好的有質量的安全性和有效性數據。事實真的如此嗎？

不管是CKD還是急性腎損傷（AKI）在我國均高度流行。我國CKD患病率達10.8%，且其花費極大。然而在CKD現代治療中很多方法并不完美，部分CKD進展至終末期腎?。?ESRD）易發生感染、心腦血管意外，患者在使用激素、免疫抑制劑時容易發生糖脂代謝紊亂、庫興氏綜合征等并發癥。侯凡凡院士牽頭的調查發現，AKI在我國的住院患者發生率達到11.6%，并且其病死率高、住院花費大、住院時間明顯延長，同樣AKI也成為中國巨大的負擔。

腎臟疾病存在高患病率、高病死率，提示西醫治療腎臟疾病存在很多不足，因此，中醫藥干預可能存在一定理論上的優勢。由于中西醫學認識疾病的方法論不同，中醫理論不能轉化為現代語言等導致現代醫學對中醫藥治療腎病認識不足，甚至持否定態度。馬兜鈴酸腎?。?span style="color: rgb(227, 108, 9);">又稱關木通中毒性腎病，是一類由關木通及相關的中藥所造成的急性或慢性腎小管間質疾病）更導致國際社會對中草藥治療腎病喪失信心，因此，在2013年KDIGO指南中提出，推薦CKD患者不要使用草藥。

因與川木通相似混用而引起腎病的關木通

草藥潛在的毒性作用是不推薦使用的重要原因。當前草藥在非洲和亞洲使用較為廣泛，并且在發達國家也越來越受歡迎，然而草藥的安全性并沒有得到關注。草藥的腎毒性可能與草藥本身的毒性、不正確的使用毒性藥物替代無毒草藥、毒性物質的污染（如重金屬污染）或藥物之間的相互作用等相關。其臨床可表現為AKI、CKD等。同樣有長期使用的藥物除腎臟損害之外還可能存在其他臟器毒性，如肝臟、腸道等。如果毒性不能完全及時明顯表現出來，患者常常在就診時即已經累及了多個器官，并導致死亡風險增加。另外群體性研究草藥相關的器官損害相對較難，主要與區域文化差異、使用草藥的神秘性等相關。臨床醫師應該意識到這種狀態來及時作出診斷和提供確切的治療。

例如，在我國大黃治療腎臟疾病已經積累了豐富的經驗，國醫大師張琪教授就喜用大黃與桃仁配伍清熱活血止血法治療紫癜性腎炎。但大劑量或長期服用大黃可能會發生肝毒性、胃腸毒性以及致癌、變致畸等，當然也包括腎臟毒性。2001年美國“國家毒理學規劃”一些研究結果表明，連續口服大黃素14周以上可致肝臟肥大、膀胱細胞漿變性等，提示大黃蒽醌具有潛在的肝腎毒性和致癌性，而大黃的腎毒性亦源于其蒽醌類成分。此外，大黃中含大量草酸，長期服用也可能引發尿路結石。應用大黃治療腎臟疾病是一把雙刃劍，但大黃蒽醌類成分的有效性和毒性值得中醫臨床醫師思考。

另外一個重要方面就是中醫藥對西醫治療的影響同樣存在挑戰。鈣調磷酸酶抑制劑環孢素（CsA）或他克莫司是臨床治療免疫性腎小球疾病的常用藥物，而目前已經有動物實驗表明，連翹、生姜、甘草、黃芩、槲皮素等可使CsA濃度下降，西柚汁、洋甘菊、黃連素、大麻二酚和白藜蘆醇則可能會增加CsA濃度。因此，也有學者提出了在排除了草藥與化學藥物之間任何可能的相互作用和潛在的降低治療效果（在降低CsA血藥濃度的情況下）或毒性（在增加濃度的情況下）前應審慎或避免聯合使用，并建議在處方CsA之前應仔細詢問患者使用的草藥。此外，已接受CsA治療的患者應被警告有關草藥制劑和CsA的相互作用并由此產生的后果。除CsA外，由于鈣調磷酸酶抑制劑還有他克莫司同樣經細胞色素同工酶P450酶代謝，與以上中草藥合用時需要謹慎。臨床中中藥復方對這些藥物濃度的影響更為復雜。

顯然，當前中醫藥治療腎臟病存在極大挑戰，療效和安全性受到質疑。傳統中醫與現代醫學的隔閡現實存在，除了藥物毒性因素之外可能還與中西醫理論難以溝通、沒有共同語言相關，中醫學面臨著如何與現代科學相結合、溝通的困境。如何實現中西醫之間的結合和溝通，值得我們去認真思考。另外當代中醫醫生受到現代醫學的嚴重影響，有時也會失去中醫方向和原則，導致中醫理論出現畸形并且中醫藥療效不穩定。因此，隨著社會價值觀念的改變、疾病譜改變、疾病診治標準改變等，中醫學需要進行進一步整理和改進成為共識。

同樣現代醫學也并不完美，存在對疾病病因、發病機制、診斷、治療等認識上的爭議。我們需要思考目前受到的挑戰，但是在反思的同時需要不斷的繼承和發展中醫，并和現代醫學溝通，從而在醫學體系內掌握更多的話語權。臨床的確切有效性才是中醫藥生存和發展的基礎，這就需要大量高質量的臨床證據。然而，不得不承認當前發表的絕大多數中醫臨床研究常缺乏嚴謹合理的設計和嚴格的操作規范、缺乏嚴格的質量控制標準、隨機對照資料極少、多數病例無臨床結局評價，對不良反應、隨訪資料的收集欠缺，這就導致療效難以評定。同樣，在治療腎臟病的臨床研究中也有類似的不足，這些問題提示我們需要開展更多的規范性臨床研究，近年來就有很多值得肯定的臨床研究范例。

如陳香美等采用前瞻性、多中心、雙盲雙模擬、隨機對照試驗設計方案，評估中藥復方腎樂膠囊（藥物組成：黃芪、黨參、水蛭等）治療脾肺氣虛證的IgA腎病有效性及安全性。70例IgA腎病脾肺氣虛證患者，隨機分為腎樂膠囊組和福辛普利組，治療12周后，兩組患者24h尿蛋白定量明顯下降，白蛋白水平明顯升高，中醫癥狀顯著改善（P<0.05，P<0.01），血清總膽固醇、甘油三酯、腎功能無明顯變化，兩組間各個指標比較差異無統計學意義，兩組癥候指標也沒有顯著性差異，并且未發現嚴重不良事件。中藥腎樂膠囊與福辛普利相似，以降低IgA腎病脾肺氣虛證患者的蛋白尿。

轉化醫學是從醫學基礎到應用研究的雙向道路：即實驗室到臨床和臨床到實驗室。當前在中國，轉化醫學受到重視，并且已經應用到中醫學中。中醫學存在獨立的理論系統，是臨床經驗的高度總結。因此，中醫發展模式是從臨床實踐到理論再到臨床實踐，這與轉化醫學模式非常相似。很多中藥和治療方法可有效治療腎臟疾病，但是遠遠不夠臨床使用。因此，有必要將轉化醫學方法和理念借鑒到中醫防治腎臟病上來。筆者認為可以從以下幾個方面進行轉化。

現代中醫的發展離不開傳統經典著作中的基礎理論，但是現代疾病與中醫論述有一定差別，有必要轉化傳統中醫理論來指導現代疾病的治療。如中醫經典理論中“開鬼門，潔凈府”、“善治者治皮毛”“濕勝則陽微”“中氣不足溲便為之變”等與現代腎臟病的中醫認識密切相關，如何應用好這些理論就需要研究進行轉化。這個方面應該是基礎，因為理論轉化了，方藥更容易被現代人理解。

考慮歷代名家留下的不僅僅是有效方藥，更多的是創新，如張仲景創立六經辨證，葉天士創立衛氣營血辨證體系，吳鞠通在前人基礎上創立了三焦辨證等。因此，臨床中有必要根據疾病特點、臨床經驗、前人認識等發展相關新的辨證體系。根據名老中醫治療腎臟疾病的經驗、學術思想進行總結、繼承，并進一步轉化。

各代醫家都有不同的專著和思想

中藥的化學成分是中藥有效性的基礎。隨著現代醫學研究的先進方法出現，很多中藥的確切藥理機制得到明確。在腎臟病治療中常用的藥物（如雷公藤制劑、大黃制劑、蟲草制劑、尿毒清顆粒、腎炎康復片\海昆腎喜膠囊、黃葵膠囊等）藥理機制相對明確，并在臨床中已經廣泛使用。雷公藤屬于祛風類藥，該藥具有祛風除濕、通經活絡功效。近年來大量臨床觀察證明，雷公藤多苷對多種慢性腎病有肯定效果，反之，很多當代醫家從風來論治腎臟疾病也有很好效果，這也充分說明中醫祛風藥治療腎病的確切性及其臨床價值。

祛風藥雷公藤治腎病效佳

當前中藥分類的方法不能滿足臨床需要，因此，筆者提出了類藥研究的思路。類藥研究是中醫為適應現代醫學分科細化和?？苹男枰岢龅?，在臨床應用中可以執簡馭繁，并使中醫治療CKD方案和思路更為清晰，有利于篩選出替代藥物進一步節約中藥資源，有利于提高中醫治療CKD療效，并且有可能形成治療腎臟病新的理論體系，有利于繼承和發展中醫。

《本草綱目》中含有大量可轉化為現代臨床的藥物

隨著現代藥理學研究的深入，部分中藥藥理作用相對明確，并能在臨床上取得很好療效。根據這些藥物的特點有必要進一步總結、發展相關的新理論。

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