摘要 目的：分析急性心肌梗死（AMI）合并室間隔穿孔（VSR）患者的臨床特點，評估影響室間隔穿孔患者早期死亡的相關危險因素。 方法：回顧性分析2007年12月到2017年5月由湘雅二醫院、湖南省人民醫院、南華大學附屬第一醫院、南華大學附屬第二醫院、湘潭市中心醫院5家醫院確診的AMI合并VSR患者96例，其中男50例，女46例，年齡43~90（66.2±10.7）歲，收集患者年齡、性別、合并癥、心肌梗死史、吸煙史、胸痛發作至就診時間、AMI后急診經皮冠狀動脈介入治療或溶栓、Killip分級、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等臨床資料。根據是否發生院內死亡分為院內死亡組（n=32）和院內存活組（n=64），探討影響AMI合并VSR院內死亡的相關因素；再根據患者存活時間分為早期死亡組（存活≤2周，n=50）和非早期死亡組（存活>2周，n=46），采用logistic多元回歸分析早期死亡的獨立危險因素。 結果：71例收集到VSR穿孔部位的患者中，64.0%（32/50）前壁AMI的VSR部位為心尖部或前間隔近心尖部室間隔穿孔，57.1%（12/21）非前壁AMI的VSR部位為后間隔和基底段。與院內存活組比較，院內死亡組患者多為高齡[（69.6±11.3）歲比（64.6±10.1）歲，P=0.031]、不合并室壁瘤形成[71.9%（23/32）比37.5%（24/64），P=0.001]和前壁心肌梗死[84.4%（27/32）比62.5%（40/64），P=0.028]。早期死亡組（存活≤2周）與非早期死亡組（存活>2周）比較，年齡、性別、合并心絞痛/心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、合并室壁瘤形成等差異有統計學意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，女性（OR=5.11, 95%CI 1.19~22.00, P=0.012）、無心絞痛/心肌梗死史（OR=23.34, 95%CI 3.44~158.37, P=0.001）、Killip分級≥Ⅲ級（OR=5.35, 95%CI 1.26~22.66, P=0.019）、不合并室壁瘤（OR=6.30, 95%CI 1.67~23.73，P=0.005）為早期死亡的獨立危險因素。 結論：女性、無心絞痛/心肌梗死史、Killip分級≥Ⅲ級、不合并室壁瘤為AMI合并VSR患者早期死亡的獨立危險因素。 室間隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）罕見但致死性并發癥之一。隨著手術技術和循環輔助裝置的發展，AMI合并VSR的存活率不斷提高。國內研究針對存活≤30 d的AMI合并VSR患者進行了相關危險因素分析。但國外研究報道，VSR出現后2周內病死率為70%，而能夠到30 d后手術的患者僅為15%，故主張更早期治療。因此有必要對AMI合并VSR患者早期死亡的相關因素做進一步分析。 資料與方法 1．研究對象： 連續入選2007年12月到2017年5月由湘雅二醫院、湖南省人民醫院、南華大學附屬第一醫院、南華大學附屬第二醫院、湘潭市中心醫院5家醫院確診為AMI合并VSR患者96例進行回顧性分析，其中男50例（52.1%），女46例（47.9%），年齡43~90（66.2±10.7）歲。入選標準： （1）符合AMI的診斷標準； （2）超聲心動圖提示室間隔回聲連續性中斷或左心室造影發現有左向右分流。倫理委員會科研項目課題編號：2011BAI11B02。 2．觀察指標及評價標準： 收集患者年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥的情況、心絞痛、心肌梗死史、吸煙史、胸痛發作至就診時間、AMI后急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓情況、Killip分級、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影等臨床資料。評價患者住院及隨訪期間的危險因素及有效治療方法。 3．治療： 所有患者均給予AMI的規范藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，皮下低分子肝素抗凝，他汀類藥物調脂；根據血流動力學情況，選擇性應用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、強心藥物等。96例患者中內科保守治療69例；行介入封堵術20例；接受外科修補手術7例，均同時進行冠狀動脈旁路移植術。其中47例（49.0%）患者行主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation, IABP）。 4．分組： 根據96例患者是否發生院內死亡，分為院內死亡組（n=32）和院內存活組（n=64）；再根據患者存活時間，分為早期死亡組（存活≤2周，n=50）和非早期死亡組（存活>2周，n=46）。 5．統計學分析： 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計數資料用率或百分比表示，采用卡方檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量數據以中位數（四分位數間距）表示，采用非參數檢驗；用多因素logistic回歸分析早期死亡的獨立危險因素。所有檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 1．一般臨床資料比較： 96例AMI合并VSR患者中，與院內存活組比較，院內死亡組年齡較大[（69.6±11.3）歲比（64.6±10.1）歲，P=0.031]、不合并室壁瘤比例較高[71.9%（23/32）比37.5%（24/64），P=0.001]、前壁心肌梗死比例較高[84.4%（27/32）比62.5%（40/64），P=0.028]（表1）。早期死亡組（存活≤2周）和非早期死亡組（存活>2周）比較，年齡、性別、心絞痛/心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、合并室壁瘤形成等差異有統計學意義（P<0.05，表2）。在71例收集到室間隔穿孔部位的患者中，64.0%（32/50）前壁AMI的VSR部位為心尖部或前間隔近心尖部室間隔穿孔，57.1%（12/21）非前壁AMI的VSR部位為后間隔和基底段。 2.多因素logistic回歸分析： 進一步分析早期死亡的獨立危險因素，對年齡、性別、合并心絞痛、心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、合并室壁瘤形成進行logistic多元回歸分析發現，早期死亡（存活≤2周）的獨立危險因素包括：女性（P=0.012）、無心絞痛/心肌梗死史（P=0.001）、Killip分級≥Ⅲ級（P=0.019）和不合并室壁瘤形成（P=0.005）（表3）。 3.預后: 內科藥物保守治療患者69例，2周內病死率為69.6%（48/69）。介入封堵術20例，19例介入封堵成功，1例彌漫性缺損封堵裝置置入失敗，有4例患者在術后7 d內死亡，死亡原因包括：左心室游離壁破裂（1例）、腦出血（1例）、休克和多器官功能衰竭（2例）；外科修補手術7例，均同時行冠狀動脈旁路移植術，1例因術后出現心力衰竭、惡性心律失常死亡。 討論 VSR是AMI罕見、致死性并發癥之一。我們以及既往研究探討了AMI合并VSR院內死亡的危險因素，本研究進一步分析了VSR患者早期死亡的影響因素、有效治療方法及干預時機，為臨床選擇合理的治療策略提供理論基礎。 現有研究已證實，高齡、不合并室壁瘤、前壁心肌梗死為AMI合并VSR的院內死亡危險因素。本研究中，院內死亡組較院內存活組年齡大，不合并室壁瘤形成的比例高，前壁心肌梗死患者較多，此結果均與文獻報道一致。隨著年齡的增長，冠狀動脈血管病變的程度、左心室功能衰竭以及室間隔破裂的風險也一致增加，因此年齡是決定VSR患者預后的獨立危險因素。AMI合并VSR時發生心室水平的左向右分流，心臟負荷增加，會引起嚴重肺淤血和/或血流動力學惡化。室壁瘤形成可減少跨VSR壓力差，起到'壓力緩沖'作用，減輕血流對缺損心肌進一步損害，從而改善早期預后。 有研究表明，左前降支病變所致的前壁心肌梗死是急性心肌梗死后心臟破裂的危險因素。前壁心肌梗死時往往心功能受損更嚴重，心原性休克、惡性心律失常發生率更高，故預后較差。本研究中，前壁AMI患者的VSR部位64.0%（32/50）為心尖部或前間隔近心尖部，而非前壁AMI患者的VSR部位57.1%（12/21）為后間隔和基底段。這是由于室間隔前2/3~3/4區及心尖部的血液由左前降支供應，左前降支為前壁心肌梗死的靶血管。而非前壁AMI的靶血管為右冠狀動脈或左回旋支，其分支供應室間隔的后上中段，故VSR的部位多為后間隔和基底段。院內死亡組胸痛至醫院就診的時間長，行急診PCI或溶栓比例低，差異雖無統計學意義，但可觀察到及早就診、早期再灌注治療、開通罪犯血管可防止VSR進一步惡化，從而改善預后。 隨著介入及循環輔助時代的到來，VSR發生率由1%~2%降低至0.3%~0.5%，VSR的病死率由90%下降至33%~45%。介入封堵術已成為一個替代外科手術有價值的、高成功率的手段，而手術時機卻仍飽受爭議。在心肌梗死急性期，壞死組織水腫、易碎，穿孔周圍心肌無法形成瘢痕，早期手術難度大，術后容易出現殘余漏。擇期手術時心肌組織水腫消退，瘢痕形成，手術成功率高。有研究報道，慢性期（VSR后>2周）和急性期（VSR后<2周）封堵病死率分別為6.1%~10.0%、66%，故臨床上介入封堵術多在VSR后幾周（>2周）進行。 但由于室間隔穿孔都暴露在剪切力下，而且巨噬細胞在持續地清除壞死組織，穿孔部位可能無征兆的擴大，以至于血流動力學穩定、具有正常左心室功能的患者會出現突然的血流動力學惡化，故絕大多數患者依靠單純藥物治療很難維持到VSR后2周及以上。因此美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）推薦一旦發現AMI合并VSR患者，均應行緊急手術治療。同時隨著手術技術、輔助設備的不斷改進，手術成功率不斷提高，早期介入封堵術也逐漸被重視和廣泛接受。因此本文著重分析早期死亡（存活≤2周）的相關危險因素及有效治療方法。 本研究中有52.1%（50/96）AMI合并VSR患者在2周內死亡，僅有1例患者在2周內行介入封堵手術，大多數患者由于病情危重不能耐受手術或在等待手術期間相繼死亡。這提示對病情極其危重的患者應考慮早期介入封堵治療，因為延遲手術治療可能會導致這部分患者喪失手術機會。早期死亡組與非早期死亡組比較發現，高齡、女性、無心絞痛/心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、不合并室壁瘤形成均增加AMI合并VSR的早期病死率；介入封堵手術、外科手術明顯改善早期預后，病死率分別下降至20%（4/20）和14.3%（1/7）。早期死亡組患者胸痛至就診時間較非早期死亡組短，這可能與患者臨床癥狀明顯，病情危重從而較早就醫有關。logistic回歸分析發現早期死亡組的獨立危險因素包括女性、無心絞痛、心肌梗死病史、Killip分級≥Ⅲ級、不合并室壁瘤形成。女性AMI合并VSR患者早期預后不良可能有以下原因： （1）女性雌激素水平、炎癥、細胞外基質成分及基質金屬蛋白-9變化導致更易早期死亡； （2）女性更少形成側支循環； （3）女性忍耐力較男性更強而延遲就醫等。 有心絞痛和陳舊性心肌梗死病史患者，由于長期耐受缺血、缺氧情況，往往建立了良好的側支循環，當出現AMI時，受累區域的心肌仍有足夠的血液供應，故不容易并發VSR。心功能差的患者心力衰竭癥狀重且易迅速發展為心原性休克，從而導致早期死亡。 AMI合并VSR患者死亡最主要的原因是'泵衰竭'而致血流動力學不穩定。因此要降低早期病死率需迫切改善患者循環狀態。在現代機械循環支持下，術前和術后使用IABP和體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能增加AMI合并VSR患者的存活率。IABP可增加冠狀動脈灌注，減少心肌耗氧，降低心臟后負荷，維持血流動力學穩定，為患者爭取等待介入或外科手術時間，目前已作為外科手術修補前的一種過渡性支持治療。有研究報道在中國AMI患者中，近半數患者在急診PCI前預防性應用IABP，僅少量心原性休克患者應用IABP。 ECMO能迅速改善心原性休克患者血流動力學穩定，準確把握應用時機是提高ECMO治療療效的關鍵。在ECMO支持下聯合急診PCI可顯著改善梗死心肌的再灌注。Rob等研究報道AMI合并VSR患者早期使用ECMO可逆轉頑固性心原性休克。部分患者可通過IABP、ECMO等機械循環裝置維持穩定，以延長穿孔至手術時間，從而降低病死率。因此本文推薦根據患者的個體化情況確定手術干預時機，盡可能的延長穿孔至手術時間；而一旦患者病情惡化，均應急診手術，避免失去手術機會。 本研究在分析AMI合并VSR患者院內死亡影響因素的基礎上，進一步探討了早期死亡的相關危險因素，為臨床上針對此類患者的治療提供合理依據。對血流動力學穩定的患者，可在嚴密監測的基礎上延長手術時間至2周以上；對血流動力學不穩定，在內科保守甚至IABP、ECMO等循環輔助支持治療后趨于穩定，可適當延長手術時間；若血流動力學仍不穩定、預計不能存活至AMI后2~3周的危重患者，可在有經驗的心血管中心行急診手術，以挽救更多患者的生命。 |
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