|
肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突及橈骨頭骨折被稱為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后不佳，常合并殘留不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及慢性疼痛，發(fā)生率為25％～40％。目前，大部分學(xué)者認(rèn)可的診療常規(guī)包括：橈骨頭骨折固定或者置換，冠突骨折固定以及外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)[6]。但對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的處理，包括內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷的處理尚存在爭議，有學(xué)者認(rèn)為修補(bǔ)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)是手術(shù)程序中的重要環(huán)節(jié)，但也有學(xué)者認(rèn)為其是手術(shù)程序中的最后一步且很少需要，必要時(shí)以肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭纯伞?/span> Pugh等報(bào)告的一組病例中16％的患者需要行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)，8％的患者需要使用外固定支架固定。Zeiders和Patel報(bào)告的病例中2例需要單純行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)，12例需要同時(shí)行外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)(33％)，21例患者需要使用外固定支架固定。而Forthman等報(bào)告了22例手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的優(yōu)異效果，其中無一例需要行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)。Sotereanos等n11認(rèn)為對于術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)固定以及外側(cè)副韌帶修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍殘留不穩(wěn)定的患者，可以選擇采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ɑ蛘咛讲樾扪a(bǔ)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。Jeong等對于13例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者常規(guī)探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶以及屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷，其中7例為止點(diǎn)或起點(diǎn)撕脫，采用錨釘縫合后，內(nèi)側(cè)副韌帶張力和肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以恢復(fù)。 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，提供主要的抗外翻穩(wěn)定性，可分為前束、后束和橫束，其中前束起于肱骨內(nèi)上髁，止于尺骨近端的高聳結(jié)節(jié)，是內(nèi)側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)(圖1)。屈肌一旋前圓肌復(fù)合體作為肘關(guān)節(jié)動(dòng)力性穩(wěn)定裝置，提供肘關(guān)節(jié)次要的抗外翻穩(wěn)定性(圖2)。07Driscoll等的研究認(rèn)為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”實(shí)際是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的一種，對于嚴(yán)重患者(3B期、3C期)，內(nèi)側(cè)副韌帶前束也伴有撕裂，加之伴隨的橈骨頭骨折，引起肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重的外翻不穩(wěn)定。有臨床研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷的患者，肘關(guān)節(jié)伸直位較屈曲位更加外翻不穩(wěn)定。生物力學(xué)試驗(yàn)亦證實(shí)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”同時(shí)修補(bǔ)外側(cè)副韌帶復(fù)合體和內(nèi)側(cè)副韌帶能夠更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的動(dòng)力學(xué)機(jī)制，其重要性不亞于骨性組織重建。基于對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷機(jī)制和生物力學(xué)的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為對于合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者，術(shù)中一期修補(bǔ)能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的即刻外翻穩(wěn)定性，有利于患者早期功能鍛煉。 我們回顧性分析21例手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者的病歷資料，對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納與總結(jié)，目的在于：(1)總結(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)副韌帶及其合并損傷的發(fā)生概率及損傷類型，(2)分析根據(jù)軟組織損傷分型指導(dǎo)手術(shù)治療的療效。 一、一般資料 回顧性分析2010年2月至2012年4月治療的2l例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者病歷資料，男17例，女4例；年齡16～57歲，平均37．6歲；左12例，右9例。損傷機(jī)制包括高處墜落傷15例、交通事故傷4例、運(yùn)動(dòng)損傷2例。急診在麻醉下予以手法復(fù)位，臨時(shí)固定，收治入院后完善CT及MR檢查后，全麻下行手術(shù)治療。 術(shù)前根據(jù)MR檢查結(jié)果將患者的韌帶損傷類型分為三型：(1)I型為單純外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷(圖3)，共11例。(2)Ⅱ型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，但連續(xù)性存在(圖4)，共6例。(3)ⅢA型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束起、止點(diǎn)撕脫或體部斷裂，連續(xù)性喪失，1例；ⅢB型為ⅢA型損傷的同時(shí)再合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷(圖5)，共3例。 二、手術(shù)方法 (一)I型韌帶損傷 術(shù)中橈骨頭骨折固定或者假體置換，冠突骨折固定以及外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)后，無需對內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)予以處理。 (二)Ⅱ型韌帶損傷 在上述處理之后，評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，存在明顯肘關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定的患者，首先檢查骨性結(jié)構(gòu)固定和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)的有效性，必要時(shí)予以翻修；仍存在明顯不穩(wěn)定行內(nèi)側(cè)副韌帶探查修補(bǔ)術(shù)(2例)。 (三)Ⅲ型韌帶損傷 在采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路對于冠突骨折固定后，對于斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶前束進(jìn)行修補(bǔ)，對于起、止點(diǎn)撕脫者采用錨釘予以縫合，對于體部斷裂者則采用“8”字縫合，合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷也同時(shí)予以縫合修補(bǔ)(圖6)。 三、術(shù)后處理 術(shù)后采用肘關(guān)節(jié)可屈性支具將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90。，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。1周后在支具保護(hù)下開始被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍30。-1300，隨后逐漸擴(kuò)展至完全屈伸活動(dòng)范圍，并開始主動(dòng)活動(dòng)。6周后去除支具，開始非持重功能鍛煉。術(shù)后予口服吲哚美辛25 mg，3次／d，6周，預(yù)防異位骨化。 四、隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后所有患者定期門診預(yù)約隨訪，隨訪時(shí)記錄患者的疼痛程度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及功能、術(shù)后并發(fā)癥，常規(guī)攝X線片觀察關(guān)節(jié)對合關(guān)系、有無肘關(guān)節(jié)異位骨化以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。直至骨折愈合、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期，末次隨訪時(shí)采用Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(the Mayo elbow perfor—mance score，MEPS)對患者予以評(píng)估，>89分為優(yōu)，75-89為良，60-74為中，<> 一、臨床療效評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后隨訪平均12．4月(6-26個(gè)月)。術(shù)后末次隨訪時(shí)平均屈伸活動(dòng)度為135．2。±10．20，平均伸直受限6．70±2．20，平均屈曲142。±11．0。。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均為92分(85-100分)，17例患者功能為優(yōu)，4例為良，無中和差的病例。 二、并發(fā)癥 3例術(shù)后出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)麻痹，均為手術(shù)探查修補(bǔ)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)病例，予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物，癥狀于3 d一2周內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常。2例發(fā)生異位骨化，但程度輕微，患者無不適主訴，亦無需手術(shù)治療。1例患者術(shù)后4周發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，經(jīng)保守治療無效后予手術(shù)探查，術(shù)中予瘢痕松解，局部激素注射，尺神經(jīng)皮下前置，術(shù)后患者癥狀緩解明顯。 所有病例無肘關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定、脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生。6例患者X線片顯示輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中3例主訴輕微疼痛，但對Et常生活沒有明顯影響；余15例未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 一、肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的分型與治療策略 以往文獻(xiàn)報(bào)道的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率并不高，但對于術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯壓痛或有廣泛瘀斑的患者，應(yīng)高度警惕肘內(nèi)側(cè)副韌帶及合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體的損傷。近年來，隨著低場強(qiáng)MR技術(shù)的發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道其對于肘關(guān)節(jié)軟組織損傷包括韌帶、肌肉、肌腱等具有極高的分辨率。因此，對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，我們自2010年2月開始嘗試術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)MR檢查，希望能夠在術(shù)前對于肘關(guān)節(jié)軟組織損傷進(jìn)行初步的全面評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷發(fā)生率約為47．6％，其中撕裂及部分損傷占60％，完全斷裂或起、止點(diǎn)撕脫占40％，術(shù)前MR檢查結(jié)果和術(shù)中評(píng)估結(jié)果吻合度達(dá)95％。我們認(rèn)為術(shù)前MR檢查結(jié)果對于手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義，根據(jù)MR檢查結(jié)果可以對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的軟組織損傷進(jìn)行分型并指導(dǎo)治療。對于I型和大部分Ⅱ型韌帶損傷患者，術(shù)中無需對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后采用可屈性支具固定即可；但對于Ⅱ型韌帶損傷患者，在骨折固定、外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)后應(yīng)仔細(xì)評(píng)估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對于明顯不穩(wěn)定的患者建議探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。Ⅲ型韌帶損傷患者往往為起、止點(diǎn)撕脫(75％)，應(yīng)常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)入路探查修補(bǔ)，采用錨釘縫合有利于一期腱一骨愈合，其力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于瘢痕愈合，同時(shí)可對合并的屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷進(jìn)行修補(bǔ)，有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及早期功能鍛煉。 二、根據(jù)軟組織損傷分型指導(dǎo)手術(shù)治療的療效分析 本研究的隨訪結(jié)果顯示，所有患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度都得到了較好的恢復(fù)，大部分患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分為優(yōu)，療效較以往文獻(xiàn)報(bào)道均有明顯提高。我們認(rèn)為其原因包括：(1)術(shù)中橈骨頭骨折固定或假體置換、冠突骨折固定重建了骨性結(jié)構(gòu)，是肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)；(2)通過對外側(cè)副韌帶復(fù)合體以及內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ)，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和外翻不穩(wěn)定均可獲得糾正，使肘關(guān)節(jié)正常動(dòng)力學(xué)機(jī)制得以恢復(fù)；(3)在此基礎(chǔ)上，術(shù)后早期開始主動(dòng)功能鍛煉，既有利于患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也可發(fā)揮肌肉的動(dòng)力穩(wěn)定作用，進(jìn)一步糾正可能存在的殘留不穩(wěn)定狀況。 有學(xué)者質(zhì)疑內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)需要過多的軟組織剝離，術(shù)中需要游離保護(hù)尺神經(jīng)，術(shù)后有發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的可能但我們的研究表明，采用前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)側(cè)副韌帶前束無需常規(guī)游離或前置尺神經(jīng)，術(shù)中在修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)可能因牽拉尺神經(jīng)而導(dǎo)致的尺神經(jīng)一過性麻痹癥狀，術(shù)后很快緩解并消失，術(shù)后遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生率(1例，16．6％)較既往文獻(xiàn)報(bào)道無明顯差異。 盡管文獻(xiàn)報(bào)道采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐τ趶?fù)雜的以及復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)骨折脫位具有較好的療效，有利于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以及同心圓性復(fù)位，使損傷的軟組織結(jié)構(gòu)瘢痕愈合。但其操作相對復(fù)雜，并發(fā)癥多，患者主觀接受程度差，因此，我們并不推薦作為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的常規(guī)治療方法，而只作為一種補(bǔ)救措施或者適用于陳舊性病例及翻修手術(shù)患者。Pugh等和Mckee等均報(bào)告了術(shù)后拆除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芎蟪霈F(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位的病例，我們推測這可能和韌帶組織瘢痕愈合強(qiáng)度下降有關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)也證明通過對骨性結(jié)構(gòu)固定以及韌帶組織的修復(fù)，無需使用外固定支架即可使肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者獲得良好的即刻穩(wěn)定性，在可屈性支具保護(hù)下早期即可開始功能鍛煉。 參考文獻(xiàn)（略） (收稿日期：2012-11—30) (本文編輯：馬宏慶) |
|
|
