肘關節(jié)損傷三聯征內固定術手術要點，詳細解析！

1.均拍攝雙側肘和腕關節(jié)X線片，用透明模板估測所需人工橈骨頭假體的型號和大小。

2.常規(guī)CT檢查，對復雜損傷行三維重建以了解骨折粉碎程度及分類。按照O’Driscoll介紹的方法根據CT片對尺骨冠狀突骨折進行分型。所有橈骨頭骨折均為Mason-Johnston分型Ⅳ型損傷。

3.行MRI檢查對軟組織損傷進行評估。分型如下：

1.Kocher入路（圖3-84）：沿肱骨遠端外側嵴向下在肱三頭肌與肱橈肌之間、后側的肘肌與尺側腕伸肌之間分離，將尺側腕伸肌向外側尺骨副韌帶復合體的上方牽開，即可顯露肘關節(jié)的外側副韌帶和關節(jié)囊。外側尺骨副韌帶復合體對維持肘關節(jié)內翻和旋轉穩(wěn)定性非常重要，術中應注意加強保護。外側副韌帶一般均有嚴重的撕裂和松弛，無須廣泛松解關節(jié)囊周圍組織即可獲得較理想的操作空間。

圖3-84　Kocher入路A.Kocher入路示意圖；B.在肘肌與尺側腕伸肌之間分離

在橈骨頭水平縱行分離橈側副韌帶和環(huán)狀韌帶橈神經運動支，骨間后側神經繞行橈骨頭，在顯露過程中應注意保持前臂旋前位并避免切開旋后肌，以保護此神經。

2.修復順序：經該入路由深至淺依次修復下列結構：冠狀突骨折、橈骨頭骨折、外側副韌帶、伸肌總腱起點。

3.冠狀突骨折：將原先脫位的肘關節(jié)再次向后脫出，并將尺骨近端稍向外側撬出。

冠狀突Ⅰ型骨折：在冠狀突基底向尺骨背側鉆孔，將冠狀突骨折塊準確復位，用不可吸收線或鋼絲以“抽拉”方式固定。

冠狀突Ⅱ型骨折：如骨折塊較大，可用空心螺釘或普通螺釘，經肘關節(jié)的外側入路可以將螺釘由尺骨掌側向背側固定；采取肘關節(jié)前內側入路時，從尺骨的前方直接固定。

4.橈骨頭骨折的處理：

（1）橈骨頭切開復位內固定：MasonⅠ型橈骨頭骨折，可用Herbert螺釘或微型螺釘固定，部分關節(jié)內骨折用螺釘固定。MasonⅡ型或完全關節(jié)內骨折，因橈骨頭已喪失一側完整的支撐，骨折累及橈骨頸部，螺釘不能達到固定效果，而建議采用微型鋼板固定，可選用商業(yè)化生產的橈骨頭頸解剖鋼板，恢復橈骨頸部的支撐作用。

螺釘固定后的尾部應埋到軟骨下，絕不能超出軟骨表面，以免影響上尺橈關節(jié)的活動。鋼板使用還必須注意以下問題：①鋼板必須置于橈骨頭的安全區(qū)內，即上尺橈關節(jié)的非關節(jié)面部分，具體為前臂中立位時，橈骨莖突和Lister’S結節(jié)之間的區(qū)域。有學者更愿意選擇術中將前臂最大旋后，上尺橈關節(jié)的后側緣稍偏外處作為安全區(qū)域開始的標志，其范圍不能超過橈骨頭的1/3。鋼板固定后必須反復旋轉前臂，檢查鋼板是否影響上尺橈關節(jié)的活動。②安全區(qū)內橈骨頭頸交界處的解剖變異很大，鋼板在塑形過程中應避免人為造成骨折畸形愈合，影響上尺橈關節(jié)的適配度。

（2）橈骨頭置換術：Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，關節(jié)面部分的粉碎骨塊超過3塊以上，即需橈骨頭置換而非內固定。切除橈骨頭時，應盡可能多地保留橈骨。截頸平面應平行于尺骨橈切跡的遠側邊緣，且與橈骨干垂直。橈骨頭切除后應仔細檢查肱骨小頭、冠狀突、尺骨橈切跡等結構有無損傷，并反復沖洗去除碎骨屑。行內、外翻應力試驗和橈骨牽拉試驗，以檢查評估側副韌帶、骨間膜和下尺橈關節(jié)的損傷情況。

用骨銼將骨斷端磨平，用髓腔銼擴髓。用髓腔銼擴髓后，選擇最大直徑的假體柄能獲得更大的即刻穩(wěn)定性，且有利于骨長入。擴髓時只有使假體柄與橈骨頸部的皮質充分接觸，才能獲得最佳的穩(wěn)定性。擴髓和插入假體柄時，因肱骨小頭阻擋影響操作，須將橈骨近端向前外側牽拉。鉸刀(reamer)擴髓較髓腔銼擴髓更佳，可獲得更大的髓腔，使用的假體柄至少可增大1mm，并且能較少地造成頸部骨折；而初始的穩(wěn)定性兩種方法相似。

假體選擇：收集全部的橈骨頭骨塊，完整拼出橈骨頭的外形，以決定選擇假體的高度和直徑。假體直徑過大，則會導致尺骨橈切跡的邊緣負荷增加，肘關節(jié)旋轉中心外移，從而影響前臂旋轉活動；假體直徑過小，則會使上尺橈關節(jié)出現點樣負荷，導致關節(jié)疼痛和關節(jié)炎發(fā)生。選用稍大的假體，可以防止發(fā)生旋轉。

假體的高度：應該盡量與尺骨滑車切跡的高度一致，寧低勿高，但無論高或低超過2mm是不能接受的。假體的高度通常由切除的橈骨頭決定，但準確選擇合適的假體高度在臨床操作中有一定難度，常會被過高估計。

如橈骨頭假體過高，導致肱橈關節(jié)過度填塞，引起肱骨小頭磨損，肘關節(jié)屈曲受限、僵硬和肘外側疼痛；如假體過短，則導致肘關節(jié)外翻不穩(wěn)定和肱尺關節(jié)負荷增加。橈骨頭短縮或過長超過2.5mm會引起肘關節(jié)運動軌跡和肱橈關節(jié)面壓力變化。

假體試模植入后，檢查肘關節(jié)和前臂的活動度及穩(wěn)定性，X線透視輔助檢查。（圖3-85）檢查下尺橈關節(jié)的穩(wěn)定性和尺骨的形態(tài)變化。被動活動肘關節(jié)和前臂時假體與周圍骨結構或軟組織間不應發(fā)生撞擊，同時假體與肱骨小頭間應有良好的接觸，且覆蓋橈骨近端使假體與肱骨小頭軟骨面之間維持2mm的距離。假體的旋轉軸應與橈骨一致，以防止在假體柄的基底部產生剪切應力而影響肘關節(jié)屈伸和前臂旋轉。

用打入器輕輕敲擊假體頭部使其充分插入，假體固定后再次被動活動肘關節(jié)和前臂，觀察肘和前臂的活動范圍，以判斷肘外翻的穩(wěn)定性。

圖3-85　橈骨頭骨折置換術前后X線片A、B.橈骨頭骨折術前正側位；C、D.行橈骨頭置換術后正側位

5.非骨性結構損傷：

在肘部損傷“三聯征”患者的非骨性結構損傷中，肘關節(jié)的前關節(jié)囊、外側副韌帶和伸肌總腱的損傷必須修復；而肘關節(jié)內側副韌帶的損傷在大多數情況下無須修復。如果發(fā)現外側入路固定后肘關節(jié)仍然不穩(wěn)定或術前合并尺神經損傷，可再做肘內側切口修復肘關節(jié)的內側副韌帶，加用鉸鏈式外固定支架，增加肘關節(jié)的穩(wěn)定性。

肘關節(jié)前內側入路：可處理冠狀突骨折、內側副韌帶損傷和尺神經損傷。切口起自內上髁，向前斜行跨過肘前橫紋；將屈肌起點向下牽開，可見肱動靜脈和正中神經及深面的肱肌，肱肌向外牽開或劈開，可以顯露尺骨冠突。

6.尺骨鷹嘴骨折：如果合并尺骨鷹嘴骨折，用肘后入路進行處理。

7.關閉切口：沖洗傷口，放置引流管，修補關節(jié)囊和環(huán)狀韌帶，但不要縫合過緊，否則將影響前臂旋轉。

均采用石膏托予以屈肘90°位、旋前位固定。術后1周開始允許限制性的肘關節(jié)被動活動，上午、下午各1次，其余時間仍予石膏固定。

術后3～4周骨質基本愈合，即去除石膏外固定，僅用三角巾懸吊保護，并可進行限制性的肘關節(jié)主動活動。

進行肘關節(jié)早期康復訓練時，應該盡量避免在前臂旋后位進行功能活動，肘關節(jié)的活動范圍要控制在30°～120°，同時避免肘關節(jié)完全伸直和過度屈曲。

1.骨水泥型假體的缺點：最主要的問題就是植入后很難取出，因為人工橈骨頭假體最容易出問題，且術中最難判斷的是長度，往往要反復X線透視后進行調整，而骨水泥型假體植入后幾乎沒有再調整的可能；而橈骨頭假體最重要的功能是早期提供一個支撐物，以利于恢復早期的穩(wěn)定性，并讓周圍韌帶等軟組織更好地愈合，甚至不需要和橈骨之間有完全牢固的固定；假體柄過長，對于操作空間很小的肘關節(jié)而言，操作困難。

2.環(huán)狀韌帶并非必須修復的組織，如果骨性的不穩(wěn)定或外側尺骨副韌帶損傷所致的肱橈關節(jié)不穩(wěn)定，靠單純修復或重建環(huán)狀韌帶并不能解決問題，即所謂“軟不治硬”。

3.對于肘關節(jié)周圍的韌帶，包括內、外側副韌帶，新鮮損傷時如需修復均是以縫合為主，至多進行緊縮修復，晚期因韌帶殘端瘢痕化或消失才考慮自體或異體肌腱重建。

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