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遺尿癥是指患者在5歲以后，睡眠中仍不能自控而將尿液排泄在床上的一種病癥。遺尿癥的病因十分復雜，其中90%以上屬于原發性遺尿癥( primary enuresis)，僅不到10%的患者為繼發性遺尿癥( secondary enuresis)。繼發性遺尿癥往往存在器質性的原發病因，在臨床表現上，絕大多數患者曾經3~ 6個月以上夜間不遺尿，而后又出現了遺尿。 疾病概述遺尿癥可以分為原發性和繼發性遺尿癥，單純性和復雜性遺尿癥。 原發性遺尿癥( primary nocturnal enuresis，PNE) 俗稱尿床，是指從嬰兒期延續而來，5歲以上兒童在夜間睡眠狀態下的不自主排尿，每周不少于2次，從未有過6個月以上不尿床，并且排除其他可能引起遺尿的器 質性疾病(例如原發性高血壓、泌尿系統畸形、尿路感染、隱形脊柱裂、糖尿病、神經源性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暫停等)。小兒原發性遺尿癥是兒童期的常 見疾病，隨年齡的增加而降低。據統計，5歲時發病率為15%~20% ，7歲時發病率為10%，雖然每年以15%的比例自然消退，但仍有1% ~ 2%的患兒癥狀持續到成人，且遺尿的嚴重程度隨年齡的增加而加重。 繼發性遺尿癥往往存在器質性的原發病因，在臨床表現上，絕大多數患者曾經3~ 6個月以上夜間不遺尿，而后又出現了遺尿。引起繼發性遺尿癥的病因常見的有：尿路感染、糖尿病、尿崩癥、尿道畸形、神經性膀胱、便秘、阻塞性睡眠呼吸暫停等。所以非器質性遺尿主要指原發性遺尿。 診斷與評估診斷標準國 際小兒排尿節制協會（ICCIS）于1998年公布的兒童遺尿癥的診斷標準：（1）在不適合的或社會不能接受的時間和地點發生正常的排尿，即遺尿患兒睡眠 時排尿在床上，通常不會因尿濕而醒來，有遺傳傾向；（2）年齡大于或等于5歲；（3）10歲以下每月至少2次以上，10歲以上每月至少1次；（4）尿量應 該可以把床單濕透。 分類遺尿癥可以分為原發性和繼發性遺尿癥，單純性和復雜性遺尿癥。其中單純性遺尿癥指僅有夜間尿床，白天無癥狀，不伴泌尿系統和神經系統解剖或功能異常；復雜性 遺尿癥指除夜間尿床外，白天伴有下泌尿系統癥狀，常為繼發于泌尿系統或神經系統疾病。兒童最常見的是原發性單純性遺尿癥。 發病原因至今遺尿癥的病因仍不十分明確，近年的研究認為是多病因所致。 遺傳因素研 究者很早就發現，許多遺尿癥兒童的父親或母親乃至近親亦有遺尿癥患病史。最近馬來西亞的一項流行病學調查顯示：53%的原發性遺尿癥兒童有家族史， 另外發現印度裔血統是遺尿癥多發的高危因素，這些資料均提示遺尿癥與遺傳相關。有統計資料表明：如果父母雙方兒童期均有遺尿癥病史，其子女有70%將患遺 尿癥；如果父母一方兒童期有遺尿癥病史，其子女有40%將患遺尿癥；單卵雙生兒如一方患遺尿癥，另一方患病的可能性是68%。丹麥研究報道，遺尿癥基因定 位于13號染色體。這使遺尿癥的病因研究從表型轉向基因型。 睡眠覺醒障礙大 部分患兒夜間睡眠過深，難以喚醒。這種覺醒反應是隨年齡的增長而逐漸完善的，遺尿癥是這種發育過程的延遲或障礙所致。臨床觀察發現，這部分孩子體格發育較 正常兒童延遲。據研究，當夜間膀胱充盈時，腦電圖改變由深睡眠轉入淺睡眠狀態。位于腦橋的腦干神經元被認為是覺醒中心之一，由此推測，腦干神經元的功能障 礙或膀胱到腦干神經元的傳導通路障礙導致了無意識排尿行為。 抗利尿激素分泌節律失調早 在1985年，就有研究報告在少數遺尿癥兒童中，其血漿ADH濃度存在不正常的節律性變化。正常兒童ADH的分泌存在日少夜多的周期性節律，在遺尿兒童 中，這種節律存在紊亂甚至顛倒。由于這個發現，人們開始嘗試將抗利尿激素應用于治療兒童遺尿癥，取得了較好的療效。TAokawa等還對遺尿癥兒童和正常 兒童進行了24 h血漿ADH濃度的動態變化觀察，結果顯示遺尿癥兒童血漿ADH水平明顯較低，由于夜間ADH 分泌較低，使患兒產生大量夜間低滲尿液，成為原發性遺尿癥的重要病因之一。 膀胱功能不良膀胱功能不良是原發性遺尿癥又一不可忽視的重要病因，在難治性遺尿癥患者中，這一因素的影響尤其突出。研究發現86%的原發性遺尿癥患兒存在不同類型的膀胱 功能不良。這種異常并非解剖學上的，而是功能性的。原發性遺尿癥的膀胱功能異常主要包括：逼尿肌不穩定、功能性膀胱容量減小、不同形式的逼尿肌括約肌不協 調以及梗阻型排尿類型。在遺尿癥患者中，部分患者僅出現夜間膀胱功能不良，而另一部分患者亦伴有白天膀胱功能不良癥狀，如尿頻、尿急、尿失禁等。 在膀胱功能不良的各種類型中，夜間功能性膀胱容量減小與原發性遺尿癥關系更為密切。夜間功能性膀胱容量是指在睡眠過程中，膀胱即將排尿時所能容納的最大尿量，這反映了與睡眠過程相聯系的膀胱儲存尿液的能力。 心理學因素及發育延遲原 發性遺尿癥屬于一種多基因遺傳病，其發生發展必然受環境中多種因素的影響。盡管某些精神疾病如精神發育遲滯、焦慮癥導致的是繼發性遺尿，但在原發性遺尿癥 的發生發展過程中，心理學因素起著重要的推進作用，譬如臨床上常見遺尿癥的患兒因家長責罵而表現為遺尿癥狀加重；在治療中，情緒好、自信心強的患兒遺尿往 往易于得到控制。也有學者認為遺尿癥患兒的精神壓抑或緊張焦慮只是患遺尿癥的結果而非原因，這種觀點今天應該得到糾正，至少心理學因素在原發性遺尿癥的發 生與發展過程中扮演了一定的角色。 另外，中樞神經系統的發育延遲亦被不少學者認為是原發性遺尿癥的病因之一。由于發育延遲的因素，患兒未能習得夜間控制排尿的能力故而產生遺尿。這種延遲也是與遺傳有關的一種外在表現。不少遺尿癥兒童常伴有生長遲滯，認知障礙，大動作和精細動作協調性差等。[1] 治療行為治療主要采用膀胱功能訓練和喚醒療法。指導兒童在白天盡量多飲水，使膀胱容量擴張，當患兒要排尿時，囑其盡量憋尿，直到不能忍受為止，增大膀胱容量。另外，患兒 在白天排尿時，排尿過程盡量分多次進行，加強尿道外括約肌和腹內肌對排尿的控制，以控制膀胱頸部下垂，達到夜間控制遺尿的目的。喚醒治療使用尿濕報警器或 鬧鐘，將濕度感應器放在患兒內褲上，一排尿則報警喚醒患兒， 以訓練患兒對膀胱膨脹的敏感性并及時蘇醒。 藥物治療（1）人工合成抗利尿激素 血管加壓素即抗利尿激素分泌不足是臨床應用人工合成抗利尿激素的理論依據。研究發現血管加壓素除有抗利尿作用外，還有改善睡眠障礙、促進覺醒的作用。抗利 尿激素能夠濃縮尿液，從而減少尿液量和血管內壓力，使膀胱頸下降，逼尿肌收縮減少，遺尿癥得到改善。該治療方法短期內療效明顯，但停藥后復發率較高，用藥 時須限水以防水中毒、高血壓等副作用。 （2）抗膽堿能藥物 奧昔布寧是目前遺尿癥治療中應用最廣泛的膽堿受體阻斷劑，其治療機制在于能解除膀胱平滑肌痙攣，松弛逼尿肌，減少其收縮頻率，從而起到治療作用，是合并有不穩定膀胱的遺尿癥的首選藥物。 （3）甲氯芬酯 為中樞興奮劑，可興奮，有利于喚醒。近年的研究認為，其有促進腦代謝、改善記憶的作用。 中醫治療針 灸法針灸對遺尿有較好療效，臨床上是替代藥物治療的方法之一。補腎培元法: 主穴關元、中極、腎腧、三陰交，配膀胱腧、足三里、氣海、列缺。單穴法：箕門穴或長強穴單穴刺激治療，直刺1寸( 2.54 cm)，留針20~30min，7天1個療程。近年來報道采用穴位注射藥物治療遺尿癥取得滿意療效。 聯合治療目前主要的治療方法有2種，即行為治療和藥物治療，行為治療主要有膀胱功能訓練和報警器治療；藥物治療以人工合成抗利尿激素和抗膽堿能藥物使用較多。每種治 療方法均有一定的局限性，行為治療療效相對穩定，但需家長及患兒具有良好的依從性；藥物治療起效快，但易復發。聯合治療遺尿癥是當前國內外臨床研究的主流 方向，很有必要對遺尿癥采取聯合治療的手段。 心理支持心理支持是整個心理干預過程中最基本的措施。須針對患兒的心理狀態，予以科學的解釋和支持，消除其緊張、焦慮和抑郁等不良情緒，幫助其消除羞恥感。當患兒良 好的反應持續一段時間(如2周)后，家長應當給予較大的物質獎勵。獎賞在條件反射的建立中是一種正性強化的過程。對遺尿患兒，要多安慰、多鼓勵，這一點甚為重要，是治療成功的先決條件。 |
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