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ATACH-Ⅱ研究結(jié)果6月8日在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM），顯示在急性出血性腦卒中患者的急診治療中，強(qiáng)化降壓（收縮壓目標(biāo)值110~139 mmHg）的效果不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓目標(biāo)值140~179 mmHg），校正年齡、初始格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分和有無腦室內(nèi)出血后分析，兩組主要終點發(fā)生率無差異（38.7%對37.7%，P=0.72）。
研究納入的患者出血體量<60 cm3，GCS評分≥5分，基線血壓200.6±27.0 mmHg，平均年齡61.9歲，56.2%為亞洲人。主要終點為隨機(jī)化后3個月發(fā)生死亡或殘疾（改良蘭金量表評分4~6分）。在納入1000例腦內(nèi)出血患者（每組500例）的預(yù)設(shè)中期分析顯示無意義后，入組即停止。
分析結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比，隨機(jī)化后72小時的治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無差異（1.6%對1.2%，P=0.56）；隨機(jī)化后7天，強(qiáng)化降壓組腎臟嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（9.0%對4.0%，P=0.002）；隨機(jī)化后3個月的所有嚴(yán)重不良事件發(fā)生率，強(qiáng)化降壓組亦高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（25.6%對20.0%，P=0.05）。
而2013年發(fā)表的INTERACT2研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)降壓相比，強(qiáng)化降壓未顯著降低出血性腦卒中急性期的主要終點發(fā)生率（52.0%對55.6%，P=0.06）。但是順序分析顯示，強(qiáng)化降壓組改良蘭金量表評分顯著低于標(biāo)準(zhǔn)降壓組（重大殘疾OR：0.87，P=0.04），表明強(qiáng)化降壓可改善患者功能性結(jié)局。
INTERACT2研究納入2839例自發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)病<6小時且收縮壓升高的患者，隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組（1h內(nèi)收縮壓<140 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（1h內(nèi)收縮壓<180 mmHg）。主要終點為90天時發(fā)生死亡或重大殘疾（改良蘭金量表評分3~6分）。強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組的死亡率（11.9%對12.0%，P=0.96）及非致死性嚴(yán)重不良事件發(fā)生率（23.3%對23.6%，P=0.92）無顯著差異。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院畢齊教授應(yīng)'心在線'之邀，對上述結(jié)果進(jìn)行了分析。他談到，上述兩項研究的結(jié)果相似，即出血性腦卒中急性期強(qiáng)化降壓并未明顯改善主要臨床預(yù)后（死亡或重大殘疾），盡管INTERACT2研究的順序分析顯示強(qiáng)化降壓可改善功能結(jié)局。
與缺血性腦卒中相比，高血壓與出血性腦卒中的關(guān)系更為密切。在腦卒中二級預(yù)防中，盡管各國指南對血壓的控制方法和目標(biāo)值有所差異，但基本趨于一致。也正是因為對血壓的有效控制，出血性腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢。
但是，在腦卒中急性期（尤其是出血性腦卒中）的血壓控制方面，缺少更多的循證證據(jù)。因此這兩項有關(guān)出血性腦卒中的大樣本試驗的結(jié)果，對于指導(dǎo)臨床實踐顯得非常重要。
以往臨床對于出血性腦卒中急性期的血壓控制，一般主張不宜降壓過快和降壓幅度過大，這兩項研究結(jié)果為以往的急性期臨床降壓策略提供了正面證據(jù)，即出血性腦卒中急性期強(qiáng)化降壓臨床獲益不大，這將會使臨床上對控制降壓速度和幅度采取更為謹(jǐn)慎的態(tài)度。
盡管INTERACT2研究的順序分析結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓可改善功能結(jié)局，但是在這個試驗中，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組之間的主要終點并無差異。結(jié)合ATACH-Ⅱ研究結(jié)果，至少目前對于強(qiáng)化降壓能否改善臨床結(jié)局，還需要更多循證證據(jù)來驗證。
值得注意的是，在ATACH-Ⅱ研究中，雖然兩組間隨機(jī)化后72小時的治療相關(guān)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無差異，但是強(qiáng)化降壓組7天后的腎臟嚴(yán)重不良事件發(fā)生率明顯增高，3個月的所有嚴(yán)重不良事件發(fā)生率也高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組。因此，在急性期強(qiáng)化降壓效果不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)降壓的背景下，應(yīng)更加關(guān)注強(qiáng)化降壓過程中發(fā)生的臨床不良事件。
原始出處：1. Adnan I. Qureshi,et al. Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute CerebralHemorrhage. N Engl J Med. 8 June 2016: Published online. 2. Craig S. Anderson, et al. RapidBlood-Pressure Lowering in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage. N EnglJ Med. 20 June 2013: 368: 2355-2365. |
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