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廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院2011級 510405 摘要：小青龍湯和射干麻黃湯分別是《傷寒雜病論》中治療痰飲咳嗽和咳嗽上氣的代表方，小青龍湯主要用于寒飲蘊肺，風寒在表導致的咳喘；射干麻黃湯用于寒飲郁肺而導致的咳而上氣，喉中作水雞聲。現(xiàn)從兩方的方藥組成，配伍以及方證所對應的病位的異同進行分析，在對比中認識這兩首方。 關鍵詞：小青龍湯；射干麻黃湯；異同 1 小青龍湯證 《傷寒論》40條、41條分別為：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噫，或小便不利，小腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”和 “傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱而不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。” 《金貴要略．痰飲咳嗽病脈證并治》23條、35條分別為：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”和“咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。” 《金貴要略．婦人雜病脈證并治》7條：“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。”小青龍湯在《傷寒雜病論》中共見以上5條。 原方用藥：麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩切，甘草三兩炙，細辛三兩，半夏半升湯洗。上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。按1981年考古發(fā)現(xiàn)了東漢度量衡——大司農(nóng)銅權，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家歸納整理，證實了漢一兩等于現(xiàn)代15.625克。那掉尾數(shù)，傷寒方一兩合現(xiàn)代15克，而五味子一升合76克，半夏一升合130克。根據(jù)藥物煮取三升，去滓溫服一升折算，藥物現(xiàn)代用量分別為：麻黃15g、桂枝15g、芍藥15g、五味子12g、干姜15g、炙甘草15g、細辛15g、半夏21g，并根據(jù)情況需要加減。小青龍湯方后有加減法：“若渴，去半夏，加瓜蔞根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。”另外劉渡舟老先生認為，這個方子發(fā)散太過，麻黃配細辛，拔腎根，發(fā)腎氣，動沖氣，故常不一起使用，用麻黃則不用細辛，用細辛則不用麻黃。 方中麻黃、桂枝相須為君，發(fā)汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘，桂枝溫陽化氣以化飲。干姜、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。然素有喘咳，純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故佐用五味子斂肺止咳，芍藥和營養(yǎng)血，二藥與辛散之品相配，有散有收，既有利于開合肺氣，調(diào)和營衛(wèi)，又可制約藥物辛燥太過傷陰津；半夏燥濕化痰，和胃降逆，與干姜、細辛相伍，一溫一散一燥，使寒飲速消，亦為佐藥。炙甘草為佐使，既可益氣和中，又能調(diào)和藥性。藥雖八味，配伍嚴謹，散中有收，宣中有降，使風寒解，水飲去，營衛(wèi)和，宣降復，則諸證自平。 [1] 《 傷寒論》 中有40條和41條言小青龍湯證的病位在“心下”，歷來注家多認為《 傷寒論》 中的“心下”一般所指為“心下胃脘部”，胃脘與肺一膜相隔，今水停胃脘，由于外感風寒，氣逆水升，上逆犯肺則咳，橫逆犯胃則嘔，是小青龍湯的主癥。但也有醫(yī)家認為病位在肺，因為茯苓桂枝白術甘草湯才是《 傷寒論》 中溫化中焦水飲的代表方，善治飲停中焦，水氣上逆之證，而小青龍湯則非為此而設。另外從藥物組成上看，茯苓桂枝白術甘草湯的四味藥茯苓、桂枝、白術、甘草，藥簡效專，直奏溫陽健脾、利水化飲之效，專治中焦水氣證。再看小青龍湯的藥物組成，麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏共八味藥，專主于化中焦水飲的只有半夏一味藥，余藥則多作用于肺。故相較于胃脘部，病位在肺更為合理。[2] 2 射干麻黃湯證 出自《金貴要略．肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治》，原文為：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。” 原方用藥：射干十三枚（一法用三兩），麻黃四兩，生姜四兩，細辛三兩，紫菀三兩，款冬花三兩，五味子半升，大棗七枚，半夏（大者，洗）八枚（一法半斤）。上九味，以水一斗二升，先煎麻黃兩沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服。藥物現(xiàn)代用量，射干15g、麻黃20g、生姜20g、細辛15g、紫菀15g、款冬花15g、五味子12g、大棗2枚、半夏21g.，并根據(jù)情況需要加減。射干麻黃湯為小青龍湯的演變方，小青龍湯去桂枝、芍藥、甘草，加上射干、大棗、紫菀、款冬花，干姜變成生姜。 由于射干麻黃湯證中表證輕，故去桂枝和芍藥的解表、和營衛(wèi)，方中射干性寒、善降，消痰開結，利咽喉，與麻黃配伍一降一宣，更能加強肺的宣降作用而降逆平喘。紫菀、款冬花溫肺化痰止咳，另外紫菀甘潤苦降，微溫不燥，主入肺經(jīng)，長于潤肺下氣化痰而止咳，凡咳嗽無論新久寒熱虛實皆可應用。干姜變成生姜一方面可以加強宣肺化飲的作用，另外生姜性味辛、微溫相對干姜辛、熱不易傷津液，和大棗合用散水氣而不傷陰，剩余細辛、五味子、半夏功同小青龍湯。本方雖主要用于寒飲郁肺導致的咳而上氣，喉中水雞聲，由方中射干、紫菀可知，寒飲有化熱的趨勢，防范于未然，故相較于小青龍湯的清稀泡沫痰，射干麻黃湯的痰相對質(zhì)稠，可為白黏痰，或痰少。[3]符合上述病機的哮喘、久咳、百日咳等病，可用本方，尤其適用于寒飲的哮喘發(fā)作期，不論老幼，本方能較好地緩解癥狀，但不易根除，不宜長期服用，以免耗傷肺氣。[4] 原文“咳而上氣，喉中水雞聲。”喉相當于西醫(yī)所指支氣管的部位。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“射干，主咳逆上氣，喉痹咽痛。”而射干麻黃湯中以射干為主藥，其所主治的病位以支氣管為主。 3 討論 小青龍湯和射干麻黃湯同屬解表化飲方劑，但前方主治風寒表證較重，證屬內(nèi)有痰飲，而外感風寒，而多發(fā)伴有喘證，痰飲多為清稀泡沫痰，落地則傾刻化水，病位在肺；后方主治寒飲郁肺導致的咳而上氣，喉中水雞聲，多為哮證，且由寒飲郁而化熱的趨勢，痰飲多為白黏痰，或痰少，相較于小青龍湯，其表證較輕或無表證，病位主要在支氣管。現(xiàn)實中哮證和喘證常一起發(fā)生，不可機械地區(qū)分開，另外內(nèi)有痰飲而表證不明顯有時也可應用小青龍湯加減治療，故兩方在癥狀上不易區(qū)分的時候可以四診合參，結合加減應用，最后須注意兩方中均有麻黃和細辛，臨床應用應當謹慎，切勿藥量過大而拔腎根，發(fā)腎氣，動沖氣。 參考文獻： [1]李冀.方劑學[M].北京：高等教育出版社，2009：39 [2]譚穎穎.小青龍湯病位辯析[J].陜西中醫(yī)，2013，34（1）：48-49 [3]房莉萍.射干麻黃湯與小青龍湯臨床辨治鑒別[J].中醫(yī)研究，2011，24（5）：64-65 [4]張琦.林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：88
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