（經方分析）“桂枝加附子湯”證的病機探討

369藍田書院 2016-06-22

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以方名證是《傷寒論》的一大特點，由此而形成“湯證辨證”，其方證中包括證侯、病機及相應的方劑藥物。就桂枝加附子湯而言，從組方配伍及聯系相關條文來分析本證病機，當以陰陽兩虛且表不解為要，法當陰陽兼備，治以扶陽益陰解表并重。

《傷寒論》中第 20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”歷代醫家對該證病機認識不一，成無己謂 “亡陽脫液”，尤在涇則偏執 “陽虛”，喻嘉言謂 “陽氣與陰津俱亡 ”。通行教材認為此條病機為太陽病發汗太過致陽虛漏汗且表證不解，治以扶陽解表。通過仔細研讀，此病機應是太陽病發汗不當，表證未解而陰陽俱傷，當治以扶陽益陰解表。下面從病機及組方用藥兩個方面加以分析說明。

1．病機探討

1.1本條病機

太陽病當治以發汗解表，其汗出程度應“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，而本條“發汗遂漏不止”是發汗太過。《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗”，發汗既需要陽氣之鼓動，又需要陰液作為汗源不斷補充，故大汗后必損傷陽氣而又傷陰液。其人惡風，說明表陽已傷而表證仍未解；小便難，四肢微急，難以屈伸，則進一步印證因汗出過多，耗陰津而損陽氣，又脾主四肢，四肢不得陽氣溫煦，筋脈不得陰液濡潤，故而出現此癥。既然陰陽俱傷且表證不解，治以扶陽益陰解表。

1.2 聯系芍藥甘草湯證分析

芍藥甘草湯證見于《傷寒論》29條。二者均為太陽病，癥見汗出，惡風寒，腳攣急，29條雖多一“心煩，小便數”之癥，實質上病機是一致的：太陽病發汗不當致陰陽兩虛且表不解，只是陰陽損傷的程度不同罷了。第 29條指出傷寒發病，脈浮，微惡寒為風寒傷了衛陽，正邪抗爭；自汗出則是衛陽受損，營陰不能內守所致，此為太陽表虛，而加之小便頻數，說明陽虛不能攝液，陰液虧虛上不養心則心煩，下不濡潤筋脈故腳攣急。綜觀本癥是為太陽表虛兼陰陽兩虛，法當扶陽益陰并舉，兼顧解表，宜用桂枝加附子湯。若只用桂枝湯發表解肌，雖表證可得到解除，但汗后更易傷陽損陰而發生一系列變證。雖呈陰陽兩虛，但以陽虛為急，必待陽復后再議救陰，此在明·綺石《理虛元鑒》中得以充分總結并提煉為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。若有人質疑第 20條太陽病發汗后遂漏不止，此發生陰陽兩虛的可能性要比29條為大，但治以桂枝加附子湯即可。這與個人先天稟賦之不同，陰陽受損程度有關。第20條患者素為陽虛之體，且大汗后傷了衛陽與營陰，病在太陽之表，第29條患者素為陰陽兩虛之人，雖無大汗卻也可能發生傷陽損陰之里證，誠如第70條指出“發汗后，惡寒者，虛故也 ”，里證為急，發當救里，同時亦體現了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之 ”之思想。

1.3 聯系芍藥甘草附子湯證分析

68條 “發汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。”與70條意義完全一致，在此卻用一“反”字，含有強調，鑒別之義，說明惡寒并非太陽表證之惡寒，當為邪入里之里虛證，并從方藥來看，當屬陰陽兩虛無疑而表證已罷。陽氣虧虛，失于溫煦，故惡寒，以方測證，當有陰液虧耗，筋肉失于濡養之四肢微急難以屈伸或腳攣急等癥。陽氣虧虛而鼓動無力，陰液虧耗不能充盈脈道，其脈必沉而微細。雖陰陽俱虛，卻不似 29條為急，陽虛但未至亡陽之四肢厥逆，故不必先救其陽，而陰陽兼顧。此兩條皆為太陽病發汗不當致陰陽兩虛，均可見惡風寒，四肢拘急，腳攣急，故方中共有芍藥甘草附子且藥量完全一樣。因20條表證未解，故加桂枝溫通衛陽，并解肌發表，佐姜棗入脾胃二經，以資生化之源，使氣血旺盛，陰陽調和而易于恢復。由此是否可以說芍藥甘草附子湯是桂枝加附子湯的基本方，故桂枝加附子湯具有扶陽益陰，發表解肌之功。

2. 配伍分析

凡習傷寒之人，皆知張仲景的組方結構是十分嚴謹的，用藥亦少而精，就桂枝加附子湯而言，亦并非完全是桂枝湯加一味炮附子而成，其中炙甘草用量在原方的基礎上加至三兩，使芍草等比而配伍，此與芍藥甘草湯及芍藥甘草附子湯中芍草比例是一致的，只是用量稍有不同。桂枝辛溫，溫通衛陽，解肌祛風，芍藥味酸微寒，益陰養筋而和營氣，桂芍等量配伍，一散一收，具調和營衛之功。炙甘草味甘，補中緩急，與芍藥合用則酸甘化陰，由于劑量的調整，使得芍藥與炙甘草均為三兩，共奏養陰斂，緩急止痛之效；與桂枝相配伍則辛甘化陽，鼓蕩陽氣以助邪外出。附子味辛而大熱，性燥烈而善走，通行十二經。仲景用附子的經驗，生附子回陽救逆，炮附子輕用溫補陽氣，重用散寒除濕、止痹痛。

本方炮附子僅用一枚，且與桂枝相配，有扶陽溫通之功效。生姜大棗是脾胃藥，此乃援 “脾胃為生化之源”“血汗同源”之義，又脾主四肢，脾健則化源充足，津液充盈則小便難者得以自利，而此種陰津耗傷之小便難是不能用利小便的方法加以解決的，同時四肢微急者亦得以緩解。通過分析，可以得出這樣的結論：桂枝加附子湯為桂枝湯與芍藥甘草附子湯的合方，故此方應同時具備二者的功效，即扶陽益陰解表，調和營衛。

綜上所述，桂枝加附子湯證病機以陰陽兩虛而表不解為要，法當陰陽兼備，治以扶陽益陰解表并重。同時通過對以上條文的進一步認識，可知張仲景是非常重視“護陽氣，存津液，保胃氣”的，則20條中桂附之扶陽溫通，芍草之養陰和營，姜棗之健脾益胃是這一統一體的完美組合。由此可知陰陽兩虛之征，在某些情況下應先復陽后復陰，在某些情況下應陰陽兼顧，據個人稟賦不同，病勢緩急，兼夾證與否，在臨床上可按具體情況靈活應用。

經方古籍 ID：jinfangguji

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