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六經之病，據臨床實際驗證：單純者少，復雜者多；正病典型者少，合病并病居絕大多數。 《傷寒論》載合病七條，并病五條。以下總結六經病合病、并病證治規(guī)律，供深入研究仲景學說者參考。 （１）合病：合病的意義，即一經以上，數經的證候不分先后同時出現，叫做合病。如“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”（３２條）。“太陽與陽明合病不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之”（３３條）。上兩條的嘔、利已涉及陽明，但主方用葛根湯，以方測證，必以頭項強痛、惡寒發(fā)熱無汗等表證為主，故以解表為主法。又“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”（３６條）。此證是寒邪束表，肺胃之氣不得宣降，有傳入陽明的可能，但病勢重心仍在太陽之表。其喘則胸滿與陽明腹?jié)M而喘不同，故云不可下，宜麻黃湯。再有“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”（１７２條）。此是表邪已解，里熱下利。其主癥當有發(fā)熱口苦，利下臭穢，肛門灼熱，小便短赤，或腹中拘急作痛，脈弦數等。故用黃芩湯微苦酸寒之劑，以清熱堅陰止利為治。又“陽明少陽合病，必下利，……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”（２５６條）。此條用大承氣湯治下利，則此下利當屬熱結旁流之類，必有腹?jié)M硬痛拒按，便而不爽，小溲黃赤，舌苔黃燥等實熱證象可憑，否則不可濫用。此外，三陽合病兩條：一為“三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿。……若自汗出者，白虎湯主之”（２１９條）。此云三陽合病，實則陽明氣熱偏盛，故用白虎湯以獨清陽明里熱。若“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗”（２６８條）。此是具有三陽合病之脈，其下為里熱偏重而致神昏盜汗，但未提出明顯之治法。從以上數條來進行分析，同一合病下利，有從表發(fā)汗而解者，有從里通下而愈者，亦有純以清熱止利為治。可見合病治療大法，仍當側重以主證為重。 （２）并病：一經證候未罷，而又陸續(xù)出現另一經證候的，叫做并病。如“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆；如此可小發(fā)汗。……”（４８條）此條主用小發(fā)汗，自是太陽表證未罷，陽明里熱未盛之治法。若“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足戢汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”（２３０條），則是二陽并病，表證已罷，燥實證重的治法。又太陽少陽并病三條，一為“太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗……”（１４２條）；一為“太陽、少陽并病，心下硬，頸項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”（１７１條）。上二條所載證候略同，因病位重在太、少二經經脈，故均主用刺法以宣泄其邪。 論其禁例，一則禁汗，一則禁下，是互文見意筆法，亦即太、少并病不可汗下之義。惟“太陽、少陽并病，而反下之，成結胸；心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”（１５０條），則是太、少并病，誤用下法，脾胃陽氣大傷，已成危重之證。綜上所述并病治法，在二陽并病中，如表證未罷，里證未盛，則用小發(fā)汗法；如太陽表證已罷，純屬陽明腑實，則用下法。其太陽、少陽并病，治用刺法，并禁汗、下，亦寓太少并治之義。凡此都是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之范例。 （３）三種證型：《傷寒論》六經，從發(fā)病的起因，病變發(fā)展趨勢的整個過程及其階段性來進行嚴格分析：合病、并病中，有的具有合病并病之名，而無合病并病之實，如合病條用麻黃湯、白虎湯，并病條用大承氣湯等，皆是其例。實則大論三百九十七條中，合病、并病病例最多，故亦有無合病并病之名，而有合病并病之實者。其合病、并病交錯出現之病況，用六經結合八綱理論來辨析，綜合論之，大抵約有三種證型：一為陽與陽合之合并病，如“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”（１４６條）。此條發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，是太陽輕證；微嘔，心下支結，是少陽輕證，當屬太、少合病證類型，故用太、少兩解之治法。 又“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾……大實痛者，桂枝加大黃湯主之”（２７９條）。似即太陽、陽明并病，故用解肌兼通下之法。“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯”（２２９條）。“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”（２３０條）。上兩條發(fā)潮熱，不大便，是陽明證。胸脅滿而嘔，為病屬少陽。惟大便溏，小便自可，舌上白苔，則必陽明熱證尚未形成階段，故主用和解一法，亦即少陽、陽明合病獨取一經之治法。其“陽明中風，脈弦浮大……”（２３１條）。此云陽明中風，若以脈賅證，似屬三陽合病之例，故治法亦偏向一經，而云“可與小柴胡湯”，或“與麻黃湯”（２３２條）。再有陰陽相合之合并病，如“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”（１６３條）。此云表里不解，主用溫中解表之法，則所謂表證當是太陽未除；因誤下后脾陽受傷，不能運化水谷精微，自屬太陽臟寒下利，亦即太陽、太陰合并病之證型。“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”（３０１條）。“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也”（３０２條）。此兩條少陰陽虛而兼反發(fā)熱表證，故用溫陽解表雙解之法，亦即太陽少陰合并病之治法。又“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”（３５１條），則是厥陰血虛而寒郁于表，用當歸四逆湯以活血復脈，溫經通陽，似可列于厥陰、太陽合并病之例。至于陰與陰合之合并病，大論原文似不多見。然據“自利，不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”（２７７條），此條仔細推究，與“下利清谷，不可攻表；汗出必脹滿”（３６４條）；“下利腹脹滿，……先溫其里，……宜四逆湯”（３７２條）等當屬太陰、少陰合并之病。又“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死”（３４５條），等等，皆屬三陰虛寒下利，陰盛而陽不復，形成陰陽離決精氣乃絕之逆證。 （４）五種治法：關于合病、并病的治法，后人有合病重在一經，并病數經兼顧之說，自得其要，但不全面。實則合病治法亦有兼顧其次者，如葛根湯、黃芩湯因嘔則加半夏、生姜等是。并病亦有獨取一經者，如２２０條之用大承氣湯是也。李氏擬對于合病并病治法，混合歸納，約為下列五種：一為突出治其主證而不問其余。如主證既除，則所伴是次要之證，亦得悉解。上面所舉陽明病主用小柴胡湯兩例，及合病條用麻黃湯、白虎湯等是。二為治其主證而宜兼顧其次者，如桂枝人參湯證，用理中以溫中為主，而加一味桂枝后下以解表。三為合并之病，權衡其輕重相等，則同治之法，自無孰輕孰重之殊。如柴胡桂枝湯雙解太少之邪，麻黃附子甘草湯溫陽解表，以治少陰陽虛而兼表證皆是。四是合并病有輕重緩急之分，則治法自有先后緩急之異。 如“先與四逆湯，后與桂枝湯”（參見９１條，３７２條）等條，可體會其意。五為合并之病，一般有先治原發(fā)病，后治續(xù)發(fā)病者，如“陽明病，脈遲，……若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也……”（２０８條）。此與下“宜桂枝湯”（２３４條）脈證相同，有“其外不解者，尚未可攻，當先解其外……”（１０６條）之義，亦是合病并病治法之一種。 合并并病之說，大論創(chuàng)之，柯氏啟之。李氏擬掇拾其大義，闡發(fā)其幽微，以其六經學說，廣為世用。 |
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