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《脈學(xué)心悟》——之三滑澀虛實
《脈學(xué)心悟》：滑脈
滑脈之象，往來流利，如貫珠轉(zhuǎn)動，往來前卻。《脈經(jīng)》曰：“往來前卻,流利展轉(zhuǎn)，替替然與數(shù)相似。”滑與數(shù)，皆往來流利。但滑脈的主要特征是往來前卻。前是前進(jìn)，卻是后退。進(jìn)而復(fù)卻，如珠之滾動。數(shù)脈的主要特征是往來急迫，而滾動之感不著。
平人見滑脈，乃氣血旺盛。腎之平脈沉而軟滑。以腎藏精,五臟六腑之精皆聚于腎而藏之。精血同源，腎之精血充盛脈乃滑。又腎脈沉，乃封藏之象；滑為陽，乃火潛水中，故腎脈沉而軟滑為平。孕婦聚血以養(yǎng)胎，故血盛而滑。
1.邪阻
滑為邪盛有余之脈。邪氣阻遏，氣血欲行而與邪搏擊，則激揚氣血脈滑。猶如河中有石，水流經(jīng)時，則與石搏擊，激起波瀾。故《金匱》水氣病篇曰：“滑則為實。”
可以導(dǎo)致滑脈的邪氣很廣，熱盛、水蓄、血結(jié)，氣壅、痰飲，食積等皆可致滑。如《傷寒論》350條云：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”《傷寒論》256條：“脈滑而數(shù)者，有宿食也”。此言宿食致滑。《金匱》水氣病篇：“沉滑相搏，血結(jié)胞門。”此言血結(jié)致滑。《金匱》臟腑經(jīng)絡(luò)篇：“滑則為氣。”此言氣壅而滑。《傷寒論》138條；“小結(jié)胸，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”此言痰熱致滑。以上皆為邪實而致脈滑。
或問既為邪阻，脈何不沉、遲、細(xì)、澀、結(jié)而反滑?蓋邪阻重者，氣機(jī)阻滯亦重，氣血通行艱難，故脈見沉遲細(xì)澀結(jié)之類，甚至脈閉伏而厥。若雖有邪阻，但邪阻不甚，氣血與邪搏擊而波瀾涌起，則脈可滑。此滑必按之有力。
2.正虛脈滑
正虛者，脈本不當(dāng)滑。因氣血已虧，鼓蕩乏力。脈何由滑也。所以張路玉說：“滑脈無無力之象，無虛寒之理。”但是當(dāng)正氣虛衰較重，不能內(nèi)固而外泄時；或正虛賊火內(nèi)熾時，脈亦可滑。如《脈學(xué)輯要》云：“然虛家有反見滑脈者，乃元氣外泄之候。”《脈理求真》亦曰：“或以氣虛不能統(tǒng)攝陰火，脈見滑利者有之.”此滑當(dāng)按之無力。
臨床因正虛而脈滑者，常見脾虛生痰者，亦滑而無力，或緩滑不任重按。
若脈滑實堅搏彈指，乏和緩之象，乃胃氣敗。如真心脈“堅而搏，如循薏苡子，累累然。”此為真臟脈，乃大虛之象不得誤認(rèn)為實脈
《脈學(xué)心悟》：澀脈
(一)脈象
關(guān)于澀脈的脈象，較難把握。歷代都加了很多限定詞，列舉了很多比喻。本想把澀脈說得更明確，反倒滋生出許多冗詞蔓語，使?jié)}模糊難識。
澀脈的本意是往來澀滯，正如王冰在《素問·脈要精微論》注解中所說：“澀者，往來不利而蹇澀也。”王叔和改為：“澀脈細(xì)而遲，往來難且散，或一止復(fù)來。”提出了澀脈的五個條件，即細(xì)、遲、止、散、往來難，后世多宗此說。如《脈訣匯辨》曰：“遲細(xì)而短，三象俱足。”也就是說。澀脈必須具備遲、細(xì)、短三個條件，缺一不可。李瀕湖曰：“參伍不調(diào)名曰澀。”在細(xì)遲短三條件上，又加上了至數(shù)不齊的“參伍不調(diào)”。又曰：“散止依稀應(yīng)指間，如雨沾砂容易散。”在細(xì)遲短止的四個條件上，又加上了散與虛軟無力。綜合起來，澀脈的條件是細(xì)、遲、短、止、散、虛、往來難七個要素。可是《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“其脈盛大以澀”，由句意可知，此澀絕非指尺膚之澀，而是言脈象之澀。澀脈與盛大脈并見，既然盛大，就不會細(xì)短，澀脈的條件起碼三缺二。可見，短細(xì)并非澀脈的必備條件。《靈樞·脹論》曰：“其脈大堅以澀者，脹也。”《難經(jīng)》58難曰；“傷寒之脈，陰陽俱盛而緊澀。”澀當(dāng)細(xì)遲短且無力，而盛緊堅大皆長大有力之脈，何能與澀并見?《傷寒論》363條云：“寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者。”澀兼遲，當(dāng)一息三至，何能與數(shù)并見不悖?《傷寒論》274條：“陽微陰澀而長者”。澀脈當(dāng)短，何以與長并存，澀脈的細(xì)遲短散虛與上述的數(shù)長盛大堅緊是不可能并見的。可見，澀脈未必細(xì)散虛。
后世醫(yī)家又提出：“參伍不調(diào)名曰澀。”參伍不調(diào)，醫(yī)家多解為三五不調(diào)，中有歇止。肺之平脈多浮短而澀，若果有歇止，且三五不調(diào)，脈律如此紊亂，肯定不是正常脈，焉能稱為平脈?再者，澀脈亦有寸澀、關(guān)澀、尺澀之分部，脈本一氣相貫，豈能寸脈三五不調(diào)，而關(guān)尺脈律整齊?所以，澀脈不當(dāng)有歇止。“參伍”一詞見于《內(nèi)經(jīng)》有二，《素問·三部五候論》云：“形氣相得者生，參伍不調(diào)者死。”《素問·八正神明論》云：“以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉。參伍相合而調(diào)之。”“參伍”，《說文解字》段注：“凡言參伍者，皆謂錯綜以求之。”王冰注：“參謂參校，伍謂類伍。參校類伍而有不調(diào)，謂不率其常則病也。”
據(jù)《內(nèi)經(jīng)》兩處用“參伍”一詞的意思，是參校類比以推求的意思。“參伍不調(diào)”是指經(jīng)過參校類比、分析推求，以知人之形與氣、人與時令不相調(diào)和，此為病。把“參伍”當(dāng)作“三五”的大寫，直譯成“三五”已謬；而且《內(nèi)經(jīng)》兩句原文，并沒有三五不調(diào)的含義，再衍生出歇止的意思，其謬再矣。參伍不調(diào)，《內(nèi)經(jīng)》中從未指澀脈而言。至于何人首先發(fā)明的“參伍不調(diào)名曰澀”，尚無確據(jù)，后人隨之敷衍出澀脈“三五不調(diào)，中有歇止”的錯誤，人云亦云，謬誤流傳至今。
綜上所述，澀脈當(dāng)無遲、細(xì)、短、散、虛、止這些條件，僅剩下“往來蹇澀”這惟一的特征了。“往來蹇澀”，若指脈的來去皆艱難，這與遲脈的往來遲慢是一個意思，遲澀二脈就無分別，而是一種脈象。所以，“往來蹇澀”不是指脈的來去艱難遲慢，而是指脈搏起之振幅小。這是由于氣血滯澀，或氣血虛衰，不能暢達(dá)以鼓蕩充盈血脈而形成的脈象。筆者臨床即以脈來搏起之振幅小，作為判斷澀脈的惟一特征。無論脈體大細(xì)長短，脈力有力無力，脈律齊與不齊，脈率或數(shù)或遲，只要脈來搏起之振幅小，就是澀脈。此亦即往來蹇澀之意。
(二)脈理與主病
澀脈振幅小，因于氣血鼓搏不利所致。氣血鼓搏不利的原因，無非是氣血虛而鼓搏無力；或氣血為邪所阻，不能暢達(dá)以鼓搏于脈，致脈幅小而為澀。
1.氣血虛而澀
血虛可致脈澀，故澀脈主精虧血少。對此，諸醫(yī)家均無異議。精血同源，血少無以充盈血脈，故脈來蹇澀。因于血少，故見心痛、怔忡、經(jīng)閉、艱嗣等。
對于澀主氣虛，眾醫(yī)家皆非之。因《內(nèi)經(jīng)》云：“澀者陽氣有余也。”歷代醫(yī)家多宗此說，認(rèn)為澀為多氣。如《脈經(jīng)》云：“脈澀者少血多氣。”《千金方》：“脈澀者，少血多氣。”《診家樞要》：“澀為氣多血少之候。”《脈確》：“澀脈血少氣有余。”果若血少氣有余，則鼓蕩有力，脈當(dāng)見浮、芤、革、虛等，而不會出現(xiàn)澀脈，這似乎與《內(nèi)經(jīng)》原文相悖。實則《內(nèi)經(jīng)》所指的陽氣有余，是指氣滯而言。如《外科精義》曰：“脈澀則氣澀也。”《脈學(xué)輯要》曰：“又有七情郁結(jié)，及疝瘕癖氣，滯礙隧道而脈澀者。”《脈學(xué)闡微》亦云：“澀脈多見于情志不遂，血運郁澀所致。”至于澀主氣虛，僅有少數(shù)醫(yī)家論及。如《景岳全書》云：“澀為陰脈，為氣血俱虛之候。”《脈理求真》曰：“澀為氣血俱虛之候。”由此可見，氣血虛，無功鼓搏于脈，致脈之搏幅小而形成澀脈。因虛而澀者，當(dāng)按之無力。
2.邪阻氣機(jī)不暢而脈澀
邪阻氣機(jī)不暢，氣血不能暢達(dá)以鼓搏血脈，致脈幅小而形成澀脈。起到阻滯作用的邪氣，主要為外邪所客、氣滯、血瘀、寒盛、熱邪、食積等。如《傷寒論》48條：“何以知汗出不徹?以脈澀故知也”。此澀，即表邪郁遏使?fàn)I衛(wèi)不暢，陽氣拂郁不得發(fā)越而致澀。《脈理求真》曰：“然亦須分寒澀、枯澀、熱澀之殊耳。”指出澀脈可因寒客、陽虛、陰血枯涸、熱邪壅塞所致。《脈學(xué)輯要》云：“食痰膠固中外，……七情郁結(jié)，及疝瘕癖氣，滯礙隧道”，皆可致澀。
正虛之澀，脈澀而無力，邪阻之澀，脈澀而有力。恰如《脈學(xué)輯要》所說：“脈澀者，宜甄別脈力之有無，以定其虛實耳。”
《脈學(xué)心悟》：虛脈
（一) 脈象
《脈經(jīng)》云：“虛脈，遲大而軟，按之不足，隱指豁豁然空。”這里提出了虛脈的組成有四個要素，即浮、遲、大、空。后世醫(yī)家多宗此說。
古代對虛脈的描述，只有一個要素，即按之無力，并不含有浮、遲、大的意思；《素問·示從容論》：“今夫脈浮大虛者，是脾氣之外絕。”《素問·刺瘧篇》：“瘧證脈大虛。”《素問·五臟生成篇》：“黃脈之至也，大而虛。”《內(nèi)經(jīng)》是把浮、大、緩作為虛脈的兼脈，則知虛脈本身并不具備浮、大、緩的特征。再者，《金匱·虛勞篇》：“夫男子平人，脈大為勞，脈極虛亦為勞。”將虛與大對舉并論，則知虛未必大。《金匱·血痹篇》：“脈極虛芤遲。”遲乃虛之兼脈，知遲非虛脈固有之特征。所以虛脈的主要特征就是按之無力，至于浮否、遲否、大否，都不是虛脈本身固有的要素。
(二)相類脈
虛脈的主要特征就是按之無力。與此相似的脈象尚有浮、芤、革、散、微、弱、濡，須加以鑒別。
1.虛與浮：浮脈輕手而得，舉之有余，按之不足。其不足，僅與浮取相比較而言，并非按之無力。而虛脈是按之無力。
2.虛與芤：芤脈浮大中空有兩邊。其中空，按之有陡然空豁之感；虛脈雖按之無力，尚未致空豁。
3.虛與革：革脈形如按鼓皮，浮取時浮大有力，有如鼓皮繃緊之感，但按之豁然，有出無入。虛脈浮取力不足，不似革脈之浮大有力；按之力益減，尚未至革脈之空豁。
4.虛與散：散脈浮大極無力，散漫無拘，脈之邊際模糊，如楊花散落之飄忽輕虛，蹤跡不定。虛脈雖浮無力，然脈之邊際尚清，且無力之程度無散脈之甚。
5.虛與微：微脈浮細(xì)無力，其細(xì)與無力程度，皆甚于虛脈。
6.虛與弱：弱脈沉弱無力，不見于浮位，其細(xì)與無力程度，亦皆甚于虛脈。
7.虛與濡：多數(shù)脈書皆以浮而柔細(xì)稱作濡。筆者認(rèn)為，濡脈就是軟脈，非必兼浮細(xì)。其軟，亦是脈力不足，但不似虛脈無力之甚。若濡果為浮而柔細(xì)，則與微脈只是細(xì)與無力的程度略有差異，臨床上二者難以區(qū)分，逕可視為一種脈象。
(三)脈理與主病
虛脈是非常重要的一部脈，因脈以虛實為綱，脈虛則正虛。
虛脈主正氣虛。凡陰陽氣血虧虛，皆可形成虛脈。陽氣虛，血脈搏擊無力，則脈虛。陰血虛者，不能內(nèi)守而陽氣浮；陰血不能充盈血脈而脈不任重按，致成虛脈。臨床凡見到虛脈，肯定是正氣虛衰無疑，至于究竟為陽虛、氣虛，抑或陰虛、血虛，則要結(jié)合兼脈以及神、色、舌、癥等綜合判斷。
《脈學(xué)心悟》：實脈
(一)脈象
典型的實脈，是浮中沉皆大而長，搏指有力。但有些實脈并不很典型，或浮取時不著，而中取、沉取時大而有力；或脈大而有力并不長；或浮中沉皆有力，但不甚大。凡此，皆可稱為實脈。所以，實脈的主要特征是大而有力，致于浮與長，不是主要特征。
(二)相類脈
實脈的主要特點是大而有力。與此相類的脈有沉、牢、洪。
1.實與沉：沉脈舉之不足，按之有余，內(nèi)剛外柔，不似實脈之三候皆大而有力，即使沉取時較有力，亦不如實脈之大而有力。
2.實與牢：牢脈位沉而實大弦長，浮中不見。牢脈亦可稱沉實脈。
3.實與洪：洪脈來盛去衰，似波瀾涌起，雖浮大，但按之稍減，不似實脈之大而搏指有力。
4.實與長：長脈過于本位，迢迢悠揚，如揭長竿之末梢，不似實脈之大而搏指。若長脈太過，長大而堅搏，亦即實脈。
(三)脈理與主病
1.邪實：
實脈主實證。邪氣亢盛，正氣奮與邪搏，鼓蕩氣血，故見實脈。
(1)外感：外感六淫，邪氣亢盛，正與邪搏，脈可實。或六淫化火，三焦熱盛，搏擊氣血，鼓蕩血脈而脈實。治當(dāng)清熱瀉火，或通腑逐熱，或發(fā)汗祛邪，皆宗“實者瀉之”之法以逐邪為務(wù)。
(2)內(nèi)傷：內(nèi)傷雜病中常可見實脈，這種實脈就比較復(fù)雜。若脈實、舌紅苔黃，確有熱象可據(jù)者，屬火熱亢盛之實證，當(dāng)清熱瀉火。若脈實而舌不老紅、苔不老黃，無熱象可憑者，可因于痰濁、瘀血、食積等，邪氣阻隔于里，氣機(jī)逆亂，正氣奮力與邪相搏，氣血激蕩而脈實。亦可見于肝氣橫逆，氣逆則血逆，氣血奔涌，鼓蕩血脈而脈實。
2.正虛
在一些特殊情況下，實脈反主虛證。如胃氣衰竭，真氣外泄，脈見強勁搏指，失卻沖和之象，可見實脈。如《傷寒論》369條：“傷寒，下利日十余行，脈反實者，死。”此時實脈，并非實證，乃胃氣衰敗，萬萬不可誤予攻伐。
沖氣上逆而脈實。張錫純認(rèn)為：“八脈以沖為綱”，“上隸于胃陽明經(jīng)，下連腎少陰經(jīng)。”當(dāng)胃虛不固，或腎虛不攝時，沖氣上逆，干于氣血，脈可實大。張氏曰：“脈弦大按之似有力，非真有力，此脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上干。”治當(dāng)培元佐以鎮(zhèn)攝。
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