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腦卒中患者發病時伴明顯的精神異常，且精神障礙難以自行緩解，采取有效的控制措施是改善患者預后的關鍵。 作者：侶行家 來源：醫學界精神病學頻道 腦卒中又稱腦血管意外，是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病，包括腦血栓和腦出血等，具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點。 腦卒中后精神障礙多見于顳葉及額葉病變，也可為鄰近的顳葉及額葉，大多患者發病時伴明顯的精神異常，且精神障礙難以自行緩解，采取有效的控制措施是改善患者預后的關鍵[1]。 另外，腦卒中患者年齡普遍偏大，肝、腎功能衰退，用藥效果降低，排泄延長，同時其機體對藥物敏感性較高，容易出現較多的不良反應，因此治療腦卒中后精神障礙在考慮療效的同時還應對用藥安全性進行觀察[2]。 腦卒中伴發精神障礙的發病機制 目前，腦卒中繼發精神障礙的機制尚無定論。 有學者認為是心因性反應，腦卒中極易產生特殊的心理壓力，可表現出恐懼、猜疑、焦慮不安、悲觀抑郁、躁狂等精神癥狀。 也有學者傾向于生物學機制，認為腦卒中引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫，使腦組織代髓亂、腦細胞功能受損；同時破壞某些介質如去甲腎上腺素、5-羥色胺的通路使神經沖動受阻而出現精神癥狀。 腦卒中伴發精神障礙的臨床表現 精神障礙的臨床表現，按其精神癥狀的特點歸納為 5 種類型： ① 情感障礙：表現為情感脆弱和情感不穩，如動輒哭泣、流淚、強笑強哭、易激惹、無端易怒，在腦卒中后以焦慮、抑郁癥狀突出。出現心情壓抑、沮喪、低落，對治療和生活失去信心，甚至出現自殺行為[3]。 ② 腦衰弱綜合征[4] ：表現為記憶力減退、頭痛、頭暈、耳鳴、注意力不集中、易疲勞、失眠、多夢等。 ③ 幻覺妄想狀態：可出現幻聽、幻視。多在剛入睡或剛睡醒時發生。少有系統的幻覺。 ④ 意識障礙綜合征：表現為嗜睡、意識模糊、昏迷。輕者感知遲鈍、辨認能力障礙、計算力，記憶力減退。重者出現昏迷。 ⑤ 狂躁狀態[5]：表現為煩躁不安、手足不停亂動、大聲尖叫。精神障礙類型與腦卒中病變部位有關。幻覺妄想狀態、癡呆狀態以皮層病變發病率高，其余精神癥狀以皮層下病變發病率高。 腦卒中伴發精神障礙的治療 1、基礎疾病的治療 治療原發病，積極控制各項高危因素給腦卒中后伴發精神障礙患者提供良好的恢復平臺。如溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纖、活血化瘀、脫水降顱內壓、腦細胞保護劑、清除氧自由基等，調節血壓、血糖、血脂，注意水電解質、酸堿平衡、營養補充等。 2、抗精神藥物治療 在治療原發病的基礎上輔以適當抗精神病藥物治療。 ① 合并幻覺妄想、狂躁狀態者：對于腦卒中伴有幻覺妄想、狂躁患者，目前較多選用第二代抗精神病藥物，如利培酮、喹硫平、奧氮平等，該類抗精神病藥副作用較小，減少了對基本日常生活的影響。 利培酮 是一種選擇性的單胺能拮抗劑，對 5-羥色胺（5-HT2）受體、D2 受體、α1 及 α2 受體和 H1 受體親和力高，其治療作用是對 D2 受體及 5-HT2 受體拮抗聯合效應的結果。它對精神病性狀態明顯的陽性癥狀（如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑）和明顯的陰性癥狀（如反應遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語）效果明顯。服藥本藥可以出現失眠、焦慮、激越、頭痛、口干等副作用。 喹硫平 是一種新型非典型抗精神病藥物，為多種神經遞質受體拮抗劑。在腦中，喹硫平對 5-羥色胺（5-HT2）受體具有高度親和力，且大于對腦中多巴胺 D1，和多巴胺 D2 受體的親和力，它對明顯的陽性癥狀作用明顯，另可改善抑郁、認知缺陷、焦慮等癥狀，作為非經典的抗精神病藥物，其口服后吸收效果較好，代謝充分，用藥后進食對其藥效無明顯影響[6]。服藥此藥有嗜睡、頭暈、血壓下降等副作用，因此應密切觀察血壓、意識變化，藥物劑量宜小，加量速度宜慢，以防止或減少、減輕不良反應，提高生活質量。 奧氮平 具有 5-HT、多巴胺和膽堿能拮抗作用，對精神分裂癥的陽性、陰性、情感癥狀及其他器質性精神障礙伴發的精神癥狀均有較好療效，不良反應少且輕微，服用方便，患者依從性高[7]。主要不良反應是嗜睡和體重增加，因此服藥期間嚴禁高空作業、駕駛等[8]。 氟哌啶醇 是丁酰苯類抗精神病藥的主要代表，作用與氯丙嗪相似，有較強的多巴胺受體拮抗作用，且效價較高，對心、肝的不良影響較小，常用于老年期精神分裂癥的治療，但因其錐體外系不良反應較重，且對癥狀呈陰性的患者治療不佳，故臨床應用受限[9]。 ② 合并情感障礙、焦慮和睡眠障礙者：腦卒中后遺伴有情感障礙、焦慮和睡眠障礙者，可使用阿普唑侖和地西泮，此兩種藥物均是苯二氮卓類催眠鎮靜藥和抗焦慮藥。但此類藥物有嗜睡，頭昏、乏力等副作用，長期連續用藥可產生依賴性和成癮性，停藥可能發生撤藥癥狀，應注意藥物用量。 阿普唑侖 能加強中樞抑制性神經遞質 γ-氨基丁酸（GABA）與 GABA 受體結合，使神經元的興奮性降低。 地西泮 為長效苯二氮卓類中樞神經系統抑制藥，可引起中樞神經系統不同部位的抑制，主要用于焦慮、鎮靜催眠。 ③ 合并抑郁者：可使用氟西汀、帕羅西汀等 5-羥色胺再攝取抑制劑。Tumor-stokes 等綜述了有關腦血管疾病后抑郁中抗抑郁藥物治療的試驗，認為三環類和選擇 5-羥色胺再攝取抑制劑都有較好療效，但后者在治療中更優越，因其見效快，副作用少。 氟西汀 是-種選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）型抗抑郁藥，通過抑制神經突觸細胞對神經遞質血清素的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結合的血清素水平。使用劑量為 20mg/d，其主要不良反應為厭食、頭暈、頭痛、睡眠異常、疲乏、精神狀態異常、性功能障礙、視覺異常、呼吸困難等，因此使用本藥要嚴密觀察患者的血壓、意識、情緒變化等。 帕羅西汀 是一種選擇性 5-HT 再攝取抑制劑，通過阻止 5-HT 的再吸收而提高神經突觸間隙內 5-HT 的濃度，從而產生抗抑郁作用。帕羅西汀為情感阻斷劑，兒童、青少年以及青年患者（18~24歲）服用此藥物會增加自殺風險。并且服用不能自行停藥，一旦停藥腦里補充的血清素不足，會引起停藥反應，因此需逐漸減量后停藥。 · 使用抗精神病藥物應從小劑量開始，逐漸加量，直至癥狀控制后服以維持劑量，老年患者及小孩應根據實際情況予以適當減量，孕婦及哺乳期婦女應慎用。 · 這些因腦組織受損引起的精神障礙，隨著腦組織缺血、缺氧改善，腦卒中病情好轉，大部分患者精神癥狀隨之可減輕或消失，無須長期服用抗精神病藥物；但有部分患者精神癥狀需藥物控制，這種患者需長期服藥。 · 在服用過程中，應嚴密監測患者的肝腎功能，必要時可與保肝護腎藥聯合使用。 參考文獻： [1] 李偉，程艷紅，于曉剛，等。針藥結合對腦卒中后輕度認知功能障礙的影響[J].中國針灸，2012,32（1）：3-7. [2] 郭天龍，劉景隆，郭宇，等。3種口服抗痙攣藥物對腦卒中后肢體痙攣的療效比較[J].中國康復理論與實踐，2012,18（5）：453-455. [3] 呂路線，李克勤。醫學心理學與精神病學[M].人民軍醫出版社，2004:160-162. [4] 李萬春，阮世望，譚文剛腦卒中后精神障礙臨床分析[J].中國實用醫藥，2009,4（2）：59-60. [5] 周錦泉。急性腦卒中所致精神障礙126例臨床分析[J].臨床心身疾病雜志，2011,17（4）：363-364. [6] 周喜平。醒腦靜注射液治療腦卒中后昏迷療效觀察[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012,10（6）：694-695. [7] 張曉曼，曲麗梅，李恒芬，等。奧氮平與氟哌啶醇治療腦血管病伴發精神障礙的療效分析[J].中國實用神經疾病雜志，2007,10（2）：49-50. [8] 陳萍，孔岳南，許紅。奧氮平治療腦卒中后精神障礙臨床觀[J].中華實用診斷與治療雜志，2012（10）：1011-1012. [9] 宋昌軍，蔣建華，黨衛軍，等。小劑量氯氮平治療腦卒中后精神障礙臨床療效觀察[J].西部醫學，2013,25（10）：1539-1540. |
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