肱骨近端骨折概述

假面超人傅艷燕 2016-11-10

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發病

機制多為間接暴力，故多見于中老年人；
預后不佳，常殘留肩關節功能障礙。

肱骨近端骨折Neer分類

Neer(1970年)在Codman的四部分骨塊（肱骨頭、肱骨干、大結節、小結節）分類基礎上提出此分類方法。Neer分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數目。但分類的主要依據是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45°為標準進行分類。
肱骨近端骨折，包括幾處的骨折，只要未超過上述的明顯移位的標準，說明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩定性。這種骨折為輕度移位骨折，屬于一部分骨折。
二部分骨折是指某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位。
三部分骨折是指有兩個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。
四部分骨折是肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊。此時肱骨頭成游離狀態并失去血液供應。
Neer對肱骨近端骨折脫位的診斷有明確、嚴格的定義。真正的骨折脫位是骨折伴有肱骨頭脫出盂肱關節，而不能將肱骨近端骨折時伴有的肱骨頭向下半脫位（關節內）或肱骨頭的旋轉移位混為一談。
根據脫位的方向可分為前脫位、后脫位。根據骨折移位的數目可分為二部分骨折脫位、三部分骨折脫位玫四部分骨折脫位。
肱骨頭的劈裂骨折和關節面嵌壓骨折是特殊類型的肱骨上端骨折。根據肱骨頭關節面嵌壓的范圍大小可分為小于20%、20%－45%和大于45%三種。肱骨頭劈裂骨折可參照上述標準分類。

肱骨近端骨折AO分類

AO分類是在Neer分類的基礎上對Neer分類進行改良，分類時更加重視肱骨頭的血循環供應情況，因為肱骨頭的血循環狀況與缺血壞死的發生和骨折治療的預后有密切關系。
根據損傷的程度，AO分類系統將肱骨近端骨折分為A、B、C三種類型。
A型骨折是關節外的一處骨折。肱骨頭血循環正常，因此不會發生頭缺血壞死。
A1型骨折是肱骨結節骨折。再根據結節移位情況分為三個類型。
A1－1：結節骨折，無移位。
A1－2：結節骨折，伴有移位。
A1－3：結節骨折，伴有盂肱關節脫位。
A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科頸骨折）。根據有無成角及成角方向也分為三個類型。
A2－1型：冠狀面沒有成角畸形。側位前方或后方有嵌插。
A2－2型：冠狀面有內翻成角畸。
A2－3型：冠狀面有外翻成角畸形。
A3型是干骺端移位骨折，骨端間無嵌插。可分為三個類型。
A3－1型：簡單骨折，伴有骨折塊間的成角畸形。
A3－2型：簡單骨折，伴有遠骨折塊向內或向外側的移位，或伴有盂肱關節脫位。
A3－3型：多塊骨折，可有楔形骨折塊或伴有盂肱關節脫位。
B型骨折是更為嚴重的關節外骨折。骨折發生在兩處，波及到肱骨上端的三個部分。一部分骨折線可延及到關節內。肱骨頭的血循環部分受到影響，有一定的頭缺血壞死發生率。
B1型骨折是干骺端有嵌插的關節外兩處骨折。根據嵌插的方式和結節移位的程度可分為三個類型。
B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大結節骨折。
B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節骨折。
B1－3型：干骺端骨折有嵌插，側位有向前成角畸形，同時伴有大結節骨折。
B2型骨折是干骺端骨折無嵌插。骨折不穩定，難以復位。常需手術復位內固定。
B2－1型：干骺端斜行骨折伴有移位及結節骨折移位。
B2－2型：干骺端橫斷移位骨折，肱骨頭有旋轉移位一。伴有結節移位骨折。
B2－3型：干骺端粉碎移位骨折，伴結節移位骨折。
B3型骨折是關節外兩處骨折伴有盂肱關節脫位。
B3－1型：干骺端斜行骨折，伴盂肱關節脫位。雖然只有一骨折線，但通過結節及干骺端。
B3－2型：與B3－1型相似，伴有結節骨折及盂肱關節脫位。
B3－3型：干骺端骨折伴盂肱關節后脫位及小結節骨折。
C型骨折是關節內骨折，波及到肱骨解剖頸。肱骨頭的血循環常受損傷、易造成頭缺血壞死。
C1型骨折為輕度移位的骨折，骨端間有嵌插。
C1－1型：肱骨頭、大結節骨折。頸部骨折處有嵌插，成內翻畸形。
C1－2型：頭、結節骨折，頸部骨折處有嵌插，成內翻畸形。
C1－3型：肱骨解剖頸骨折，無移位或輕度移位。
C2型骨折是頭骨折塊有明顯移位，伴有頭與干骺端嵌插。
C2－1型：頭、結節骨折，頭與干骺端在外翻位嵌插，骨折移位較明顯。
C2－2型：頭、結節骨折，頭與干骺端在內翻位嵌插。
C2－3型：通過頭及結節的骨折，伴有內翻畸形。
C3型骨折是關節內骨折伴有盂肱關節脫位。
C3－1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位。
C3－2型：解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位及結節骨折。
C3－3型：頭和結節粉碎骨折，伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

肱骨近端四部分骨折知識點

1.四部分骨折移位方向：肱骨干受胸大肌牽拉向內前方移位，肱骨大小結節受肩袖肌牽拉向后上移位，肱骨頭外移外旋移位；
2.四部分骨折的關節部骨折塊失去軟組織附著從而失去血供導致骨壞死危險性增加；骨壞死發生率20%以上；
3.外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一個特殊類型，骨壞死發生率20%以下；可以選擇經皮固定術；
4.四部分骨折注意檢查血管神經損傷及胸壁情況；
5.四部分骨折閉合復位后骨折塊不能保持穩定，僅適用于對手術風險大的患者和對功能要求低的患者；對于這些患者不行復位僅制動；或者閉合復位經皮克氏針固定術；
6.四部分骨折骨質差者行人工肱骨頭置換手術并重建肱骨結節；
7.四部分骨折骨質好者行ORIF，固定的目的達到可以接受的復位和充分固定，以利于骨折愈合及早期功能鍛煉；手術的關鍵是恢復肱骨頭與大小結節的關系；

手術方法

全麻或臂叢麻醉，患者平臥位或坐立位。胸大肌三角肌間隙入路，將頭靜脈保護好后向外牽拉暴露肱骨近端并檢查旋轉肩袖是否破裂或撕脫。骨折復位后用克氏針臨時固定，C形臂X線透視機下確認骨折端復位良好，將LPHP接骨板置于肱骨近端，鉆速應較慢。肱骨頭一般用二至三枚鎖定螺釘。骨折遠端為皮質骨可用鎖定螺釘固定，也可用普通3.5mmAO標準皮質骨螺釘。如有旋轉肩袖破裂或撕脫，崗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收線將其固定在接骨板的縫合孔上，活動肩關節以檢查固定是否可靠。放置負壓引流逐層關閉傷口。
術后頸腕帶固定，術后3天開始腕、肘關節功能鍛練，術后2周肩關節擺動鍛練，術后3周肩關節上舉鍛練。