痛瀉要方方證病機探討

痛瀉要方組成：炒白術(shù)三兩、炒白芍二兩、炒陳皮一兩五錢、防風二兩。方中重用白術(shù)苦甘而溫，燥濕運脾以治脾濕，同時炒用燥濕之力大增，為“治肝實脾”理論具體體現(xiàn)，是為君藥；炒白芍酸苦微涼，柔肝斂肝、土中瀉木以制肝旺，故為臣藥；但瀉肝不宜太過，以免引起肝郁不達之變，方中佐以辛散香潤之防風疏肝達木，有佐制之用，又香能舒脾氣，且為脾經(jīng)引經(jīng)藥，其性升浮，能祛風勝濕止瀉，合炒陳皮理氣行滯、燥濕暢脾，共行佐助之用。四藥合用，共奏斂肝運脾、燥濕行氣、緩?fù)粗篂a之功。

此外，“泄瀉”的病機為“脾病濕滯”，暴瀉多屬實，病機以濕盛為主，久瀉多屬虛實夾雜，病機為脾虛濕滯，“痛瀉”亦屬“泄瀉”范疇，病機當然離不開脾病濕滯，原方注解到久瀉加炒升麻，反過來說明本方以治療暴瀉為主，當屬實證。此外，應(yīng)明白“肝旺”與“肝郁”是兩個不同的概念，二者雖均是肝失疏泄導致的病理變化，但前者為疏泄太過所致，后者為疏泄不及所得，“肝郁”當用辛散之藥以疏之，“肝旺”當用酸收之藥以斂之，亦即《內(nèi)經(jīng)》所說“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。本方雖同時使用了二者，但有主輔之分，臣佐之別。毫無疑問，方中通過使用酸斂之炒白芍輔以辛散之防風，斂散并用，以斂為主，以達到柔肝斂肝、抑肝瀉肝之目的。綜上，通過方藥組成配伍分析，可以得出本方證之病機當為肝旺脾實濕滯。

方中炒白術(shù)不是補脾燥濕而是運脾燥濕緣由：《方劑學》言白術(shù)補脾燥濕以治土虛，是因為白術(shù)在《中藥學》歸類中屬于補氣藥。然而單味藥物的功用與其在復(fù)方中的作用不可等同，同一味藥在不同的配方中作用迥異。白術(shù)單味藥確有補氣健脾作用，但在本方中使用的是炒白術(shù)，功效趨向于苦溫燥濕，而且配伍對象是性味辛苦溫、理氣燥濕的陳皮，散風勝濕、理脾止瀉之防風，二者的配伍決定了白術(shù)在本方中的作用是燥濕運脾，而不是益氣補脾，這就是方劑配伍中所說的不同的配伍藥決定君藥不同的作用趨勢。

痛瀉要方主治病癥為：腸鳴腹痛、大便泄瀉、瀉必腹痛、瀉后痛減、舌苔薄白、脈兩關(guān)不調(diào)、左弦右緩。腸鳴者，氣過水聲，乃氣滯濕阻之象也；大便泄瀉是脾病濕盛，運化失職，濕滲腸道所致；瀉必腹痛是由于濕阻氣機，不通則通，而瀉后痛緩則是瀉后濕停氣滯暫時得到緩解，通則不痛的緣故。而中醫(yī)講肝主疏泄，其疏泄有度則有利于脾之運化升清，二者功能協(xié)調(diào)方能清升濁降，如果肝之疏泄太過，則肝旺乘脾，必致脾運失健，濕邪速生，氣機卒滯則痛瀉乃發(fā)，說明痛瀉具有速發(fā)速緩之特點；舌苔薄白屬邪氣不盛之征；脈兩關(guān)不調(diào)，左關(guān)弦為肝旺，右關(guān)緩為脾濕。又中醫(yī)強調(diào)辨證，有是癥則辨是證，有是證則有是機，癥狀是審機的前提基礎(chǔ)，病機是癥狀辨別得出的結(jié)論，上述諸癥一派實證表現(xiàn)，無一屬虛，故可以說明本方證病機屬實，當為肝旺脾實濕滯。

療效是驗證病機的唯一準繩。筆者通過多年的跟師臨證學習發(fā)現(xiàn)，單純的痛瀉要方證患者多因情緒激動或暴怒誘發(fā)，表現(xiàn)為腹痛時急迫難忍，需速如廁瀉下方可緩解腹痛之急重。此乃怒則傷肝，疏泄太過，導致肝氣偏旺，過克脾土，脾濕失運，氣機阻滯，下滲腸道，呈現(xiàn)腹痛欲瀉、瀉后痛減特點，但臨床所見此類患者均形體偏壯實、飲食如常、精神尚好，知其脾胃未虛，符合肝旺脾實濕滯的特點，治以痛瀉要方加烏梅、木瓜等酸斂之品以斂肝行氣、祛濕止瀉，療效顯著。

然而臨床上單純木旺克土、肝旺脾實之痛瀉患者并不多見，大多為肝旺脾虛并見，或肝旺為主，或脾虛為主，或二者并重，或兼夾濕熱之邪。肝氣偏旺病因有二：一為暴怒傷肝，一為肝體失養(yǎng)。暴怒傷肝上已論述。肝體失養(yǎng)則是由于患者久瀉脾胃虛弱，氣血化源不足，或女性經(jīng)血過多或腎陰精虧虛、水不涵木等導致肝陰血不足，肝體失養(yǎng)，肝用失制，肝氣疏泄太過，肝旺乘脾，臨床表現(xiàn)除痛瀉外，還并見肝旺（精神亢奮、急躁易怒、頭目脹痛、脅肋少腹竄痛）或肝火（氣有余便為火，表現(xiàn)為目痛或赤、痤瘡、面紅、急躁易怒、脅痛、頭痛、心煩失眠、口干、口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)），以及脾虛（納呆、腹脹、神疲乏力、少氣懶言、形體消瘦、面色萎黃等）或肝腎陰虛或肝血虛征象。治療時肝旺則常加木瓜、烏梅、山茱萸以斂肝抑肝；脾虛則常加用黨參、茯苓、薏苡仁、黃芪、升麻、山藥、木香、藿香、枳實、厚樸以益氣健脾、化濕行氣；肝火偏旺則加用菊花、決明子、丹皮、梔子、蒲公英、煅牡蠣等平肝瀉火之品……只要辨證準確，本方加減治療痛瀉證可謂立竿見影。

需說明的一點是痛瀉的病因頗多，肝旺脾實濕滯或肝旺脾虛濕滯只是其中一二，另如肝郁脾虛濕滯、食積胃腸、濕阻氣滯、脾腎陽虛、寒濕阻滯等亦多見，其中肝郁脾虛濕滯與肝旺脾虛濕滯易于混淆，鑒別二者尤為重要。因為肝旺當斂肝、肝郁當疏肝，倘若是肝郁脾虛患者使用了痛瀉要方加酸斂之品或者肝旺脾虛患者使用了柴胡疏肝散、四逆散之類，結(jié)果可想而之，病情肯定加重，臨床上二者不可不辨。