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痛瀉要方 〖方源〗 劉草窗方，錄自《醫學正傳》“治痛泄”。 〖方歌〗痛瀉要方用陳皮，術芍防風共成劑，
腸鳴泄瀉腹又痛，治在瀉肝與實脾。 『病機分析』肝旺脾虛，木郁乘土，使肝脾不和，脾濕不運，清氣不升，清濁不分，混雜而下。
君 白術 健脾、燥濕。 臣 白芍 酸寒，柔肝緩急止痛，與白術相配，于土中瀉木。 ┌既助白術以健脾祛濕。 佐 陳皮 芳香和中化濕┤ └又助白芍以順肝臟疏泄之勢。 使 防風 辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕，為理脾引經要藥。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ 主治證候病機土虛木乘之痛瀉。
肝旺脾虛，也造成一種惡性循環。從根本講，還是肝脾不和。肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虛可以不養肝，造成更加肝旺。肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛。脾虛不能化生氣血津液，血不養肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虛往往造成一個連帶的醫種惡性循環。肝旺乘脾反應在腹痛。脾虛不運化水濕，造成泄瀉，所以土虛木乘這種痛和瀉，痛則治肝，瀉則治脾。肝脾同病產生腹痛泄瀉。瀉必腹痛，瀉后有一段時間痛可以緩減，就可以減輕。所以主要特征是痛瀉。它的病機是肝旺脾虛。這是肝脾不和的第二個類型。 調肝脾這一節有三個類型。
功用補脾柔肝，祛濕止瀉。 補脾增加脾運化功能，養肝是使肝不旺，這樣祛濕止瀉。 方解痛瀉要方是二類方。
白術芍藥這個結構，也是一種調整肝脾功能，健脾燥濕基礎上，柔肝調和肝脾，避免肝脾不和，肝木伐脾土。 這方里，特疏一點的就是防風。防風的運用，當然它散風，現在用防風散外風為主，實際上應該說，在宋以前，用防風治內證治得很多，我前面提到過，防風在張仲景時代用，《金匱要略》里用了五個地方，像桂枝芍藥知母湯里邊用，它都是用于閉證，閉證不等于表證，對吧？那就是說，風邪侵犯到骨節、經絡這些方面。在薯蕷丸，鱉甲煎丸里，張仲景用防風，都是治內證為主。所以到后來，羌、防，到宋，從唐開始有用于外風，宋以后用得多了，所以它也就到解表藥當中去了。我相信如果在仲景時代，有個中藥學，按分類的話，防風不會分到那個里頭去。它實際上外證、內證都能治。說它散肝疏脾，它疏風的概念，風藥疏風的概念，不但有散表，還能夠有疏肝的作用。風氣通于肝，從這個意義上來講，風氣通于肝，有疏肝的作用。肝氣條達了，幫助脾胃運化，它又能除濕，既能散表濕，又能燥內濕，防風說散肝疏脾，疏脾就是指恢復脾胃的功能。脾惡濕，最怕濕。疏脾，脾氣升展了，運化水濕功能能夠恢復。所以說防風是散肝疏脾。在痛瀉要方里，散肝我就體會是個疏肝，主要還是疏肝，這樣經常我們用芥穗這些，也就是疏肝作用。疏脾是個燥濕，風藥勝濕，所以在這里，防風既能增加白術的燥濕作用，又能和芍藥相配，疏肝，調肝，這是防風在痛瀉要方里的使用。是一種比較特殊一點的用法。當然，瀉黃散里邊，這種祛濕和這個是類似的。所以在方義分析當中，特別注意防風的使用特點。 辨證要點腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，脈左弦而右緩。 辨證要點是痛和瀉。脈左弦而右緩指的是左肝右脾，肝脾不和，肝旺脾虛的意思。 隨證加減久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。 加炒升麻是人們常加的，升脾的清陽，以助止瀉。如果脾濕郁而化熱，那當然可以加黃連燥濕，因為泄瀉。木香有理氣止痛作用，行氣止痛。如果腹痛較重，可以行氣止痛。 痛瀉在臨床運用上，反映出痛這個特征，很明顯，因為瀉有很多類型，后面的方逐漸涉及到泄瀉的類型多了，這種肝旺脾虛泄瀉呢，它的主治證候描述中間，歷代醫家，從《丹溪心法》，它是出現了組成，到張景岳的《景岳全書》，他把這方具體的功用固定下來。他當然也沒有命名，他寫的"治痛瀉要方"。這四個藥，治痛瀉要方。《醫方集解》里就把它，名字就叫痛瀉要方，是這樣的。所以過去出處都寫的《景岳全書》，《景岳全書》張景岳也沒說是他的方，他當然也沒有說是《丹溪心法》就有這個方，他說劉草窗方，劉草窗這個人，姓劉，草窗不是名，他是隱居的，是個文人，一個詩人，喜歡在門窗上掛很多植物。他收集了一些方，別人要打聽藥方呢，引路的人都告訴，就那草窗先生那個地方。草窗那個地方。后來喊慣了，就叫劉草窗。 方解
但用這個藥來講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個方當中，歷來都是治腹瀉、腹痛，泄瀉。瀉必腹痛。說明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土，引起腹痛是主癥之一。這卸瀉主要是濕盛，濕盛則泄，脾不運濕，所以這里面有白術、陳皮這一類。白術健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕，用芍藥柔肝，緩急止痛。所以肝旺針對用芍藥柔肝這一點，也是它的特點。柔肝，緩急止痛。痛泄。對于這個主治，二版教材，是瀉必腹痛，瀉后痛減，那是用的“減”。我記得我們讀書的時候，是這樣描述的。后來五版教材瀉后痛不減。但以后又調整了，中專教材我沒有看過，我聽說中專教材是把瀉后痛減不減回避了。光是瀉比腹痛，當然這也是個處理方法。 在臨床上，這類病人，往往一痛就要瀉，瀉了由于脾不運濕和濕的積滯，能夠也個排出機會，一般疼痛會減少，會緩解一些。然后又加上逐漸的水濕積累，胃腸道總會有一定的待排出的積滯，這一形成過程，本來正常情況下，肝的疏泄要幫助脾胃運化，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一作用，它就會造成肝脾不和的腹瀉，要泄瀉。這個道理有點和后面的固澀劑，我們要講那個，當然角度不同，可以類似來考慮了。固澀劑那個五更瀉的特點，為什么五更呀？那本來是陰寒內盛，最盛，按道理講，應該是半夜了。夜半子時以后，這段時間，但是真正陰寒最盛的時候是五更前后，你要說陽氣最盛，應該是午時，正中午前后這個時候，實際上一般往后一點，在北半球，應該是在三點左右，你最黑的時候也是這樣，白天到黑暗，最黑的時候，照道理，應該是半夜最黑，不是的。黎明前最黑。它都有這種，自然界有這種總的規律。但是你到了這個陰寒內盛，那正是一種陽氣開始萌動的時候，陽氣，少陽升發之氣，所以到五更的時候，陰寒內盛，加上這種少陽升發之氣萌動，萌動就造成五更會有一些腹痛泄瀉。而且少陽萌動，疏泄開始，他這樣就泄瀉了。 光是陰寒內盛，寒性收引，他不一定會泄瀉，所以五更泄瀉的機制跟肝腎都有關。因此像四神丸里要配點吳茱萸，你否則很難理解那個吳茱萸。光是像那個四神丸里面的肉豆蔻，澀脾，溫脾，補骨脂這類對腎，吳茱萸它涉及到一個溫肝、疏肝，適應五更的少陽萌動。在這個方里，也是胃腸的積滯，本來脾虛，水濕積滯形成了肝旺，這個疏泄太過會造成肝脾不和。腹痛，同時發生泄瀉。 至于瀉以后痛減不減，那我們還是以臨床為標準，我覺得我自己體會臨床的病人，既使腹痛，瀉后會緩和一些，會減一些。積滯得去，當時會舒緩一點。 但和其他水濕泄瀉的區別，就是特征在腹痛。因此和其他治濕的方，區別在于這里突出了芍藥。突出了芍藥。它體現出一種健脾柔肝相結合，來治療這種泄瀉。這個方的特點是這樣。也就是后世容易把芍藥、白術這個結構，就形成健脾柔肝一種基本組合。也可以這種組合，甚至于整個痛瀉要方做為一種組合，放在很多治瀉的方子里。哪怕是脾虛為主的，包括像參苓白術散一類脾虛為主的方。泄瀉有一些痛，甚至沒有痛，考慮到脾虛，反過來容易引起肝旺，也可以把它做為基本組合配在里面，使肝脾同治。而這臨床最后實際上還是治脾。脾濕泄瀉為主要特點的。 就防風這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思。疏脾有祛濕的意思，防風本身帶芳香，有化濕作用。同時風藥勝濕，風藥可以除濕。其道理和瀉黃散里用這個類似的。是這方里配伍的一個特點。 運用 辨證要點腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩。脈左弦而右緩。 運用 隨證加減久瀉加炒升麻，苔黃膩加黃連、木香。 但升麻是常用來升陽止瀉。這個防風也有升陽作用。區別，能夠疏肝。能夠除濕。這個作用機理和升麻不同。所以升麻相當于止瀉，往往跟葛根相配，相組合，這類較多。 |
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