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原 文 太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34） 葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤 甘草二兩（炙） 黃芩三兩 黃連三兩 上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。 講 解 本條原文論述表證誤下致腸熱下利的證治。 一 “太陽病桂枝證”，指太陽中風邪在表，在表當汗不當下，如誤下，故曰“反”，以致邪氣內陷而下利不止。 若脈象由原來浮緩而變為急促的，說明其人正氣尚有抗邪外達之勢，則表邪未能全部內陷，故曰“表未解也”。所以，這里的“表未解”并不是有惡寒的表證，且臨床運用本方，并不以表證的存在為根據，只以腸熱下利為運用指征。 表邪化熱入里，內迫大腸，故利遂不止。腸熱上蒸于肺，肺氣不降故作喘，熱邪逼迫津液外越，故汗出；里熱盛，故此可見發熱一證。 其病機為外邪化熱入里，上蒸于肺，下迫大腸，治以葛根黃芩黃連湯清熱止利平喘。 方中葛根解肌清熱，升津止利；黃芩、黃連苦寒，清腸熱而止利，腸熱清則喘自平，黃芩尚可清肺熱；甘草調和諸藥，和中安胃。 二 葛根黃芩黃連湯證雖可為太陽誤下所致，但誤下后見證為腸熱下利，病已入陽明，故此不是太陽變證，而是陽明熱證。 此證正好與承氣湯證形成對峙，陽明腸熱若有燥屎與之互結，則是大便秘結的腑實證；若無燥屎與之互結，則是腸熱下利證。 下利，是陽明里熱熾盛，迫津外泄的表現。陽明里熱熾盛，迫津外泄，如果是多汗，或者是小便數，則容易形成腑實；如果迫津從腸道外泄，則可形成下利。 三 葛根黃芩黃連湯證性質屬熱，特征是喘、利并作。 下利的特征是：初為暴注下迫，利下燙熱之黃色臭穢稀水，肛門灼熱；如果是嬰幼兒的下利，不能訴說肛門灼熱的感覺，看肛門周圍發紅。 還有一個特征是，前額痛連項。 臨床還可見：發熱汗出，胸中煩熱，午后高熱，干嘔口苦而渴，腹痛或滿，小便短赤，舌苔由白膩轉黃厚，舌邊尖紅絳，脈滑數有力。臨床運用只以腸熱下利為準，表證不是運用本方的根據。 四 在臨床上，太陽傷寒的麻黃湯證和太陽中風的桂枝湯證，真正誤下的倒不多。但是，現在很多醫生碰到感冒，辨不清寒熱的卻比比皆是，原因就是現在的教材中關于外感病初期辨寒熱的方法是錯誤的。 根據教材的方法不可能辨清楚外感病初期的寒熱，因為辨不清楚，又怕誤治，學術界出現了一種流行的觀點，就是即使是誤治，對寒證誤寒藥，比對熱證誤用熱藥的后果要輕。 換言之，如果外感熱邪誤用了麻黃湯、桂枝湯后果就會很嚴重；如果是外感寒邪，誤用了寒藥，后果也不會太嚴重。 因此，現在治療外感病初期用寒藥是普遍現象。現在治療感冒的中成藥大部分也都是苦寒藥，如清開靈、板藍根、銀黃顆粒、蓮花清瘟等；還有就是西藥，抗菌素、輸液等。 感受了寒邪，如果是桂枝湯證，用了上述藥物很可能就出現下利，我在前面講過，桂枝湯證本身是脾胃虛弱的人感受了寒邪。 太陽病桂枝證，你雖然沒有用大承氣湯攻下，你用的這些藥也就可能會使患者出現利遂不止了。 桂枝湯證誤治以后出現的下利，也并不都是葛根芩連湯證。可以有以下幾種轉歸： 一. 表證已解，中陽虛弱，理中湯證； 二. 表證未解，中陽虛弱，桂枝人參湯證； 三. 化熱入里，熱迫陽明，葛根芩連湯證。 拓 展 本方為治下利的常用方，但還有治喘的作用，其病機是肺熱下迫大腸，或腸熱上蒸于肺，而見喘、利并作，這是其經典的適應證。現在臨床上肺炎而見下利的病人是其最佳的適應證。 臨床多用于諸如慢性非特異性潰瘍性結腸炎、出血性腸炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、小兒中毒性腸炎、嬰幼兒夏季腹瀉、食物中毒、消化不良、傷寒及副傷寒、以及其他胃腸道感染性疾病，辨證屬于腸熱下利者。 另外，支氣管肺炎、大葉性肺炎、病毒性肺炎、肺膿瘍、乙型腦炎、小兒麻痹癥、麻疹、脫肛、帶下等，屬于腸熱上蒸或肺熱下迫者，亦可用本方。 具體運用時可加減化裁，舉例如下： 急性腸炎：證見發熱口渴，瀉下臭穢，肛門灼熱，尿短而赤，苔黃膩，脈滑數等，加銀花、馬齒莧、白芍、公英等。 痢疾：下痢，便膿血，發熱腹痛，里急后重，舌紅苔黃膩、脈弦數等，加白頭翁、秦皮、黃柏、白芍等。 小兒腹瀉：便稀日行數次，口干，尿赤，舌紅苔黃膩、指紋紫等，加茯苓、白術、苡仁等健脾利濕之品；若挾食積，可加雞內金、焦三仙等消食導滯之品。 慢性結腸炎：屬于濕熱下注者，加銀花、茯苓、白芍、苡仁、秦皮、車前子等清熱利濕之品。腹痛，里急后重甚者，加白芍、檳榔、木香；嘔吐者，加半夏、竹茹、陳皮等；熱甚神昏者，加安宮牛黃丸。 肺炎：發熱汗出，咳嗽氣喘，下利黃色稀水臭穢，肛門灼熱。現在的大葉性肺炎、支氣管肺炎、以及2003年流行的SARS都可運用，喘甚者可合用麻杏石甘湯。 |
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