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中醫對人體生理和病理的判斷，主要是通過患者的自覺表述和醫者直覺觀察及“四診”所了解到的信息，即“證候”（包括癥狀、舌象和脈象），進行綜合分析，以把握其內在的生理變化和病機趨勢。中醫這種從整體恒動的思想出發，以證候為依據，分析病機，再根據證候病機進行治療的傳統方法，通過歷代無數醫家長期臨床實踐的體悟和診療經驗的總結，形成了中醫“四診八綱”及理、法、方、藥等一以貫之的診療模式，即“辨證論治”。 辨證論治是中醫診療疾病的原則和方法，包含有“辨證”和“論治”兩部分內容。“辨證”是一個診斷的過程，所謂“證”，就是證候。由于病證類別的不同及醫家流派的各異，歷來即分有八綱辨證、臟腑經絡辨證、六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等多種辨證的方法，其中八綱辨證簡明扼要，運用最為廣泛。“論治”則是一個討論治法方藥的過程，即依據“證”的內涵，根據中醫治療原則，確定治法，依法組方，隨證遣藥。 實際上，辨證即是從整體觀念出發，對現階段所獲知的證候進行綜合分析和推理歸納，判定其內在的“病機”（包括病位、病因、病性以及病勢等）。而針對病機進行治療即是論治的關鍵。《素問·至真要大論》認為，治療疾病能取得桴鼓之效的關鍵是要“謹守病機，無失氣宜”。歐陽锜曾將各類疾病的證候概括為3型21證，是比較全面、簡明而實用的。即：五氣為病，有風、熱、濕、燥、寒5證；臟腑主病，有心、肝、脾、肺、腎、膽、小腸、胃、大腸、膀胱10證；邪留發病，有痰、飲、水氣、瘀血、食積、蟲積6證。從臨床實際來看，這3型及其所屬各證，對外感、內傷諸類病證雖各有側重，但又互相關聯、彼此交錯、互為因果，用此來綜合分析一個具體的患者，即形成具體的“病機”。如風寒犯肺，肝郁血瘀，心火下注，痰熱壅肺，水飲凌心，食積發熱，等等。抓住了病機，治療就有的放矢。 中醫臨床所辨和所治的對象主要是“證”，而“證”與現代醫學所診斷的“病”是有很大區別的。“證”的內涵關鍵是“病機”，它并不受現代醫學病種病名的限制，同一病種，因患者體質和當時所處環境氣候的差異，其證侯及病機則往往并非一致，故宜采取不同的治法，中醫稱之為“同病異治”；而不同的疾病，按中醫辨證分析，有可能其證候及病機是相同的，則可以采取同樣的治法，即所謂“異病同治”。 1982年冬，一杜姓中年男性患流行性出血熱，在醫院傳染科已住院5 d，一直沒有小便，傳染科主任用西藥強利尿劑及直腸透析等辦法，仍不見絲毫效果，患者危在旦夕。遂邀請我用中醫藥治療，當時患者面紅目赤，張口喘息，腹脹大如鼓，已有5 d未解大小便，患者張著干枯的口喘息，大大的鼓著雙眼望著我，顯得異常痛苦、恐慌和無奈，察舌色暗紅而干，舌苔褐燥，脈數大。體溫38.5 ℃。顯屬《傷寒論》中的“陽明腑實證”，考慮到患者已數日小便點滴不通，又吞咽困難。即采用大劑調胃承氣湯：大黃一兩六錢，甘草一錢半，共煎水300 mL，兌溶硫酸鎂50 g（替代芒硝），做保留灌腸。用上法1次后，患者即拉出黑色水液便，并出了一身大汗，隨即體溫下降至37.8 ℃，患者自覺稍感輕松；當晚如法再用第2次藥后，即有少許小便排除，并要求喝點涼水；第2天早晨如法用第3次后，小便即已暢通而轉危為安，后經調治痊愈出院。 2006年12月4日上午8時38分，周新燦醫師（某地三甲綜合醫院神經內科主治醫師）通過手機發來信息：“袁老師：有一30歲男性患者，頭痛發熱3 d，四肢抽搐煩躁不安1 d入院。現意識模糊、十分躁動，力氣大，幾個人都按不住，發熱38 ℃左右，舌紅苔黃燥，中間有少量黑苔，脈沉而有力，今天早晨解了少許黃色稀便。腦脊液壓力高，蛋白高，細胞數多，考慮細菌性腦膜炎。其人非常胖，180多斤，呈向心性肥胖。可不可以用點調胃承氣湯或者桃核承氣湯灌腸？”（注：這是摘錄的手機短信原文，周在湘雅醫院讀西醫研究生時，每逢周6即跟我臨床抄方學習中醫，我給他講述過上述杜性患者的治療經過。）我建議：“以調胃承氣湯加桃仁煎湯灌腸。”第3天周醫師即傳來信息說按此方藥和方法用2次后，患者第2天即熱退神清，并于3 d后痊愈出院。 上述兩個病例，按西醫的診斷是兩種完全不同的疾病，但按中醫辨證則同屬急性熱病范疇，皆有中醫“陽明腑實證”的病機表現，因此均用中醫調胃承氣湯治之；又因前者已多日無法排除小便，后者則高熱狂躁不合作，故均用灌腸法治療，結果都取得很好的療效。另外，腦炎患者方中加桃仁，是吸取了《傷寒論》中有關熱病“下焦蓄血”則發狂的診療經驗。 2008年夏秋之際，曾有2例老年女性以“頭痛、頭暈”為主癥的腦病患者，西醫經CT等儀器設備檢查，均診斷為“腔隙性腦梗死”、“腦白質疏松癥”、“高血壓”等。但按中醫的辨證來分析，王姓患者以頭暈重于頭痛為主癥，伴有腦鳴、步態不穩、肢體乏力、失眠、口渴、大便干結，兩天一次，面白體胖，舌紅苔白膩，脈弦滑等證候，并且主癥發作多以晨起及上午較重，辨其病機應屬“氣虛清陽不升兼痰飲”，故用李東垣半夏白術天麻湯（原方去人參、干姜，加葛根、磁石）治療而獲得很好的療效。譚性患者則頭痛重于頭暈，尤以夜間頭痛且暈為苦，以致已有2個多月來夜間一直無法躺下入睡，只能坐在椅子上睡息，伴有胸悶時痛，常發胃脘嘈雜不適，噯氣頻頻等癥，面色晦暗，舌質紫暗，苔薄白，脈沉細而澀。故辨證以“瘀血阻塞腦絡”為病機，用血府逐瘀湯加減治療月余后，獲臨床痊愈。 健康的生命在于機體功能的動態平衡，《內經》稱：“成敗倚伏生乎動。”中醫學對人體生命及健康和疾病的認識，主要用動態的觀點去審視和判斷，即人體生命始終在有序的運動變化之中，如飲食呼吸的出入代謝，氣血、津液的升降輸布等。這些運動變化的基本形式一旦停息，即是人之生命的終止。《內經》稱：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入則無以生長壯老已，非升降則無以生長化收藏”及“氣止則化絕”。而人體健康的維持，主要靠體內臟腑氣機的通暢，《金匱》所謂：“五臟元真通暢，人即安和。”俗稱：“通則不痛，痛則不通”，更完整的概括，應該是“通則安，不通則病”。 人體的健病及正邪的的轉換，多由飲食、呼吸、氣血、津液等吐納運化的通滯來決定，其通達有序，即化生正氣存內；壅滯郁結，則變為宿食、痰濁、瘀血、水飲等病邪為患。因此，行氣開郁、活血化瘀、祛痰飲、消食積等治法，即為古今中醫最常用的治法。如《內經》中即以“疏其血氣，令其調達，而致和平”為防治疾病的基本法則。古哲亦稱：“藥者瀹也”（見隋代思想家王通《文中子》），即說醫者的用藥之道在于疏通。《金匱》中列有一條重要的治療原則：“諸病在臟，欲攻之，當隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯，余皆仿此。”尤怡注之曰：“無形之邪入結于臟，必有所據，水、血、痰、食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結在水，故與豬苓湯利其水而熱亦除，若有食者，食與熱得，而熱結在食，則與承氣湯下其食而熱亦去。”中醫認為，水、血、痰、食等，既是因病而生的病理產物，又是一類有形的致病因素，因此有“邪留發病”之謂。從臨床實際來看，不僅內傷雜病與之關系密切，且外感諸病證亦多與之有關。觀清代溫病大家王孟英醫案，對一些棘手的外感溫熱諸邪所釀成的重癥，多辨證選用豁痰、通瘀、消食、散結等法而獲佳效，王氏稱之為“結散邪行”。20世紀初，廣東等地鼠疫流行，當時醫者沿習用遍清熱解毒及一般治療瘟疫的常用方藥，皆無多大效果，死者甚眾。后來，一些有膽識的醫家認定其病機為鼠疫熱毒迫血成瘀，壅塞內外三焦。遂采用王清任活血解毒湯加減治療，即取得卓效。再如著名中醫范文虎、董廷瑤等，運用王清任解毒活血湯加減治療溫疫、霍亂、重癥麻疹的經驗；鄧鐵濤運用仙方活命飲成功救治重癥非典的經驗；朱良春等善用通腑攻下的驗方治療腦炎等急性熱病的經驗，以及現在廣泛運用活血化瘀法、痰瘀同治法治療冠心病、腦血管病、肝硬化及腫瘤等疑難病癥的有效經驗，等等，都符合結散邪行、以通為安的治療原則。 筆者在長期的學習和臨床中，更體會到，通、利、消、化患者體內諸類有形實邪，保持臟腑氣機的有序通暢，無論對內傷雜病還是外感熱病來說，都是常用治法之一，特別是救治急重、疑難病證，更是非常重要的有效手段。此外，筆者認為，一個人的溲、便、汗腺的正常通暢，是人體氣機與外界自然交通和諧的表現；若閉塞不暢，則說明人體與外界自然的氣機交通受阻，體內的代謝產物（包括患病者的病理產物）無法排除體外，輕則出現感覺難受，或出現病痛，重則可能危及生命。因此，必須盡快采取有效措施使之通暢。下面，試從筆者近年的臨床醫案中擇錄幾例以資說明： 通腑化瘀法治療腦震蕩并腸梗阻：田某，女，78歲，西醫主任醫師。2010年7月上旬初診，時因摔傷而致“腦震蕩”住省人民醫院老干科，腹脹腹痛，大便秘結4 d未解（西醫診斷為“腸梗阻”），神志恍惚，醫院已下“病危”。患者面容憔悴，雖還能示意腹痛難受，但語音低微、斷續不清，身體顯得非常衰弱，我以手按觸摸其腹部，則表現出痛苦狀而拒之，深觸之可及腸管內砣塊狀實物，舌質紫暗，中心苔黃而燥，脈沉實。予桃紅四物合大承氣湯治之，服藥2次（1劑）后，患者即連續拉大便3次，腹痛顯減；原方去芒硝，并減少服藥劑量，續服3劑后，患者的病情及精神狀態明顯改善，即以飲食調養數天后出院。出院后，患者仍腹中陣發隱痛，夜間尤甚，胃納欠佳，舌質暗紅，脈沉細。予行氣活血健脾法，用《金匱》當歸芍藥散加香附子、烏藥、桃仁、延胡索等調治，服完5劑后，腹痛消失，已能自行下樓戶外活動。 大青龍湯治療閉汗煩躁證：何某，男，59歲，某制藥企業董事長。2010年4月28日由人陪同來診：因肺部感染在省人民醫院住院治療10 d，雖然咳嗽有所減輕，但自覺渾身悶脹不適，已數日不出汗，自行采取喝熱魚湯后捂厚被而臥及穿棉衣在日光中跑步等方法，亦沒有絲毫汗出，自覺煩悶難受，像禁閉在沒有空氣的房間里，有欲死的感覺，患者微惡風寒，脈弦緊，舌苔白，血壓：98/62 mm Hg。據《傷寒論》“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，即開出大青龍湯原方2劑，處方：麻黃12 g，桂枝、杏仁、炙甘草各6 g，生石膏45 g，生姜5片，大棗5枚。囑1劑煎服2次，2 h服1次，汗出即止。當天上午如法服完1劑后自覺渾身烘熱，似較前舒服一些，但仍未出汗；從4時起再開始煎服第2劑，服后擁被而臥，約下午6時左右，果汗出而痊愈。 溫陽利水降血壓：周某，女，90歲。2007年2月28日診：患頭暈、心悸、納差、腰腿重痛10余天，臥床不起3 d。刻診：側身倦臥，呻吟不已，自訴頭暈目眩，氣短疲乏，不能坐立，胸悶腹脹，口淡乏味，不思飲食，小便短少，大便已3 d未解，沒有便意。查：顏面浮腫蒼白，腹微鼓脹而觸之松軟，呼吸稍弱而平穩，心率102次/min。舌質淡苔白膩，脈沉滑數，查血壓：180/100 mm Hg。有頸淋巴結核、慢性支氣管炎及股骨骨折病史，但素無高血壓等病史。辨證：脾腎陽虛，飲濕內泛。方予：白術12 g，法夏、陳皮、桂枝各10 g，茯苓20 g，澤瀉30 g，附子、干姜、炙甘草各6 g，生姜3片，大棗4枚。5劑。因家中近日即要為老人慶90大壽，故對老人病情十分擔憂，其孫（某大醫院副主任醫師）提出是否需用降血壓的西藥？我認為暫且不必，待服藥后再定。結果：僅服上方1劑即小便增多，大便暢解1次；服完2劑就能起床行走，知饑思食；5劑藥服完后，則諸證痊愈，面色紅潤，精神健旺，血壓恢復正常。 （未完待續） （編輯：蔡鐵如） 作者：袁長津 |
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