2015年4月29日，初診。 2010年初出現兩次中耳炎，后突發坐骨神經痛，發熱，全身乏力，食欲不振，有泄瀉情況，同時還出現全身性蕁麻疹，兩肋、肝區、后背疼痛，醫院檢查結果顯示白細胞增高，心慌、胸悶、憂郁、月經不調，月經淋漓不盡，卵巢囊腫史。 2011年，全身怕冷，陰毛、頭發脫落嚴重，兩胯骨旁陰骨疼痛、瘙癢，乏力，開始出現消瘦。 2013年突發高熱，大便一天七八次，有次突發心慌乏力，惡心，四肢無力，后突然消瘦15斤，腹部凸起一坨坨可以摸到的硬塊，吃不下一點飯。后服用枸杞感覺癥狀緩解，胃口稍微好一些，乏力情況也減輕，服用過疏肝理氣排毒藥物時癥狀就緩解些，但一停藥則病情反復。 晨起口干，2010年左右經常便秘，大便很細很少，或便秘或便稀爛，不出汗，吃東西就打嗝。有時肚子有水聲，早晨胃納差。下午有時會感覺餓，腹部無疼痛，冬天時候起床2小時后身上才能感覺到熱，眼睛常有不適感。
這個患者找過很多醫生治療，醫生主要用藥思路就是疏肝理氣，服藥期間感覺稍微舒緩，但是停藥后容易反復，總是不見明顯好轉。這個病案比較特殊，當時我們有幾個徒弟跟在身邊，師父想考考我們的辨證思維，就一個人給了一張紙條，讓我們把處方寫在紙條上，然后拿給他看。 患者的癥狀很多，比較復雜，我們都思考了好久才處方。有各半湯、有麻附辛、有附子理中湯、有桂枝倍芍湯、有厚樸七物湯等等。 師父說，這個病人這么多癥狀，怎么辨證？其實不需要太怎么辨證，這個人走進診室的時候，我們心里就應該對患者有基本的處方方向了。這是個年輕的小姑娘，二十幾歲，腸道的宿食腸垢肯定不多，所以承氣湯類方就不要列入主方的范圍了，就算有承氣湯證，也只需少量用一下就好了，這是個規律。 另外這個女孩子170cm的個子，但只有40公斤左右，都瘦成這樣了，這是身上的營養都被消化干了，身上嚴重缺營養，這個姑娘的病就是虛病，這種人只要沒有出現脈象洪大重按有力，舌頭黃膩等等相反的癥狀，就直接按照虛病治療就可以了。 她最明顯的癥狀就是消瘦，就是虛，這時候就不要拐彎子了，不能按病給她治。這是身上缺陽氣、缺營養。這種病人就不用給她客氣了，她的腸道功能很差，需要用到熱藥、補藥。 師父處方： 方一：當歸四逆湯干姜附子。 當歸桂枝白芍炙甘草細辛干姜附子柴胡黃芩葛根麻黃黨參白術陳皮半夏生姜大棗。5劑15天。 方二：逍遙散桂枝湯附子理中湯。 當歸白芍柴胡茯苓白術炙甘草桂枝附子黨參干姜半夏黃連陳皮生姜大棗。5劑15天。 師父說，“對于這種病人的治療，只要方向把握好了我們醫生就不能手軟，這種虛病吃藥的時間比較長，不能幾天幾天開藥，要按療程開藥。這種病人起碼要調理上一年，另外自己的生活護理非常重要，一定讓患者多穿衣服，少洗澡。其實我們臨床的過程當中也不乏這一類虛寒的病人，有些患者長期吃素的、長期減肥節食的也是這種虛寒的體質，在十幾、二十幾歲這個階段得病的患者虛寒體質的偏多，這需要我們醫生臨床去準確把握。” 現在有很多接觸過師父相關資料的人大都認為，蔡師臨床上用的大都是承氣湯、白虎湯，似乎是“攻下派”，其實不然。蔡師之所以強調三陽開泰的思想，這是因為這個時代的人不缺吃，不缺營養，腸道化熱情況很普遍，臨證上需要通腑的病比較多，這不是個人偏好，而是辨證使然，有是證用是方！ 蔡師深刻的理解了仲景老祖爺的六經辨證思想后，悟得三陽開泰是正常人體應該有的狀態，人體出現的疾病都是因為三陽出現問題。陽氣有張縮之異，六經陽氣有大小之不同，這是老祖爺根據人體的實際情況活用經典三陰三陽而鑄就的人體病情整體變動框架。三陰厚實，三陽開泰，三陰三陽一體共和諧，則災障不干。當今時代背景下的病很多都間雜有陽明腑證，故該用白虎、承氣時絕對不能手軟。但現在敢用承氣湯、白虎湯的醫家相對比較少，因為對傷寒的理解層次不到位，所以師父才強調這幾個方子的使用，一方面醫醫之病，一方面針對病機投藥愈疾減疾苦。蔡師常道，“醫生只有一種病，不辨寒熱亂用方”。一個合格的臨床中醫是沒有所以的寒熱偏見的，只是根據患者的實際情況用方，該用熱藥就用熱藥，該用寒藥就用寒藥，有是證用是方。 據我臨床所見，實際上蔡師用熱藥的比例比寒涼更多。外邊的人都知道師父善用大承氣湯，其實內部的弟子就知道師父治病取勝的絕招不是大承氣，而是理中湯、桂枝湯。師父常說，用好大承氣湯能救命，用好理中湯、桂枝湯能保命。用好傷寒六經法，天下疾苦盡逃遁。 自古以來，醫者有兩大天關：辨證以及施治。而貫穿兩者的是思維以及感覺。靈機在心，活法由我。每一個病人都是獨一無二的，每一次臨證都是靈機展開思維的翅膀遨游于陰陽之間，辨清陰陽，方法自生。但現在的很多中醫，胸中橫梗諸多成方成法，臨證上套完這方又那藥，療效都是概率問題，無怪乎中醫式微！ 讀醫案悟醫理，目的還是讓臨床思維能夠在實戰中得到拓展，而不僅僅是守著癥狀方藥，刻舟求劍，而把辨證這一大關給丟掉了，那就很可惜了！如何把握細節了達陰陽是每一個中醫人必須慎思明辨的功夫。 學之始必從乎規矩，亦步亦趨，但目的得明確，這些只是一開始的學習而已，最終的目的是學會辨證，然后正確的處方用藥，如此反復臨床，提升的空間才更大。 如果僅僅只是停留在方藥的抄寫而不思考辨證這一大眼目，那就難免有撿了芝麻丟了西瓜的遺憾。成熟的中醫都能夠自己把握陰陽，見病知源，病到藥到，一步到位，抓住根源來處理病情，而不是跟隨著方藥去找病。 從本質上來講，歷代名方隱藏著醫者的辨證思維在里面，之所以方后羅列各自適應癥，僅僅只是一個方便的階梯而已，目的是引導后來人能夠熟讀后悟得其中的道道，從而超脫于方藥，靈活駕馭方藥，左右逢源。歷代醫案也是這一個規律，都是醫者慈悲心使然，借助醫案來傳遞醫道心法，切莫泥于表面文字，海底撈月一場空！雖然閱盡歷代名家，腦子里面都是名家的方藥印象而沒有一絲自己的靈機，那就更是一件遺憾的事情了。 |
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