合并冠狀突骨折的肘關節骨折脫位治療進展

肘關節是上肢關節中第2個最常發生脫位的關節，超過20%的肘關節脫位合并肘部骨折，即肘關節骨折脫位，其中約2%~15%合并冠狀突骨折^[1]。肘關節由肱尺關節、肱橈關節和近尺橈關節組成，肘部以此為基礎屈伸、旋轉。冠狀突是從尺骨近端前側部分突出的三角形隆起和鷹嘴之間形成了尺骨滑車切跡，是維持肘關節穩定的重要骨性結構。單純冠狀突骨折的損傷機制是跌倒時肘關節處于半屈伸位，手掌撐地反作用力沿著尺骨向上傳導，軀體的重力沿著肱骨向下傳導，使冠狀突與肱骨滑車相互撞擊，造成尺骨冠狀突剪切骨折，撞擊力較大時則會造成肘關節脫位^[2]，肘關節受到軸向暴力時，前臂旋轉是肘關節骨折脫位發生的主要因素^[3]。

關于肘關節骨折脫位，有學者^[4]提出了其常見類型：橈骨頭和冠狀突骨折合并肘關節后脫位，另有學者^[5]描述其為肘關節損傷'三聯征' ；內翻后內側旋轉不穩；橈骨頭骨折伴肘關節后脫位；經鷹嘴肘關節骨折脫位；后孟氏骨折脫位。周智勇等^[6]提出了復雜肘關節脫位的5種類型：經鷹嘴肘關節骨折脫位、向后的鷹嘴骨折脫位、內翻后內側旋轉不穩定、肘關節損傷'三聯征'及橈骨頭骨折合并肘關節后脫位。冠狀突骨折按Re-gan-Morrey分型^[7]：Ⅰ型（冠狀突尖端撕脫骨折）、Ⅱ型（骨折塊小于冠狀突高度50%的骨折）、Ⅲ型（骨折塊超過冠狀突高度50%的骨折）。O’Driscoll綜合考慮骨折的形態和位置，提出了冠狀突骨折O’Driscoll分型^[7]：Ⅰ型（冠狀突尖端橫形骨折）、Ⅱ型（冠狀突前內側面骨折）、Ⅲ型（冠狀突基底部骨折）。近年來，有研究^[7]又補充了O’Driscoll分型，增加了骨折合并相關組織結構損傷：Ⅰ型為冠狀突尖部橫形骨折常合并肘關節脫位和橈骨頭骨折，即肘關節損傷'三聯征' ；Ⅱ型為冠狀突前內側面骨折常合并外側副韌帶撕裂和肘關節半脫位，多由內翻后內側旋轉不穩定損傷引起；Ⅲ型為冠狀突基底部骨折常合并經鷹嘴肘關節骨折脫位。綜上所述，冠狀突骨折在肘關節骨折脫位中比較常見。

有學者^[8]認為小于冠狀突高度10%的單純冠狀突骨折可以采用保守治療，即石膏外固定于肘關節屈曲90°前臂旋后位3~4周；冠狀突骨折合并肘關節脫位、大于整個冠狀突高度10%的骨折需要手術治療。有研究^[9]指出肘關節損傷'三聯征'滿足以下條件時，可以考慮非手術治療：肘關節同心圓復位、橈骨頭骨折不引起關節旋轉功能障礙、較小的Regan-Morrey Ⅰ型或Ⅱ型冠狀突骨折、復位后伸展至少達30°、取得穩定的功能活動度。若冠狀突前內側面骨折不伴有肘關節半脫位、骨折塊較小且只有輕度移位時，可以采用非手術治療，滿足以下條件也可選擇非手術治療：肘關節同心圓復位、骨折塊小于5 mm或者沒有移位、復位后伸展至少達到30°穩定的功能活動度^[10]。經鷹嘴肘關節骨折脫位最好通過手術，重建滑車切跡^[10]。

除了一部分特殊類型的損傷可早期實現同心圓復位、伸直及外翻時肘關節仍然穩定可保守治療之外，大部分合并冠狀突骨折的肘關節骨折脫位都需要一定程度的手術治療，重建滑車切跡、復位肘關節并修復韌帶軟組織損傷^[9]。

術前需詳細了解患者病史、全面體格檢查、肘關節正、側位X線檢查、CT平掃及三維重建檢查像，特別注意患肢神經功能障礙和末梢血供情況，所有脫位患者在術前盡可能復位，并使肘關節屈曲90°固定制動。手術入路常見的有：后側入路、后外側入路（Kocher入路）、外側入路（Kaplan入路）、Hotchkiss過頂入路、后內側（劈開尺側腕屈肌的肌束）入路^[2,6,10]。

一、切開復位內固定術

肘關節損傷'三聯征'標準手術順序為依次處理冠狀突、橈骨頭、韌帶軟組織結構，但研究^[11]結果顯示仍有28%的患者需要再次手術。對于是否固定冠狀突仍存在爭議，Papatheodorou等^[12]對14例肘關節損傷'三聯征'患者，僅固定橈骨頭，修復外側副韌帶，而沒有固定冠狀突，結果顯示所有患者均達到了足夠的肘關節穩定性。向明等^[13]研究發現伴有O＇Driscoll Ⅰ型冠狀突骨折的肘關節骨折脫位患者，如果肘關節穩定性差，固定冠狀突骨折可以增加肘關節的穩定性，除冠狀突無移位或穩定的骨折之外，都應盡可能固定冠狀突骨折。手術入路有單切口和雙切口，Bohn等^[11]描述的單切口包括外側、內側以及后正中入路，大部分采用單一的外側入路，可以很好地暴露橈骨頭骨折，如果冠狀突暴露困難可以附加內側切口。單一的后正中入路可以同時暴露肘關節內、外側結構。Zhang等^[14]報告了21例肘關節損傷'三聯征'患者，均采用外側切口Kocher入路，附加單獨的內側切口處理。首先固定橈骨頭骨折和外側副韌帶復合體，以促進肱尺關節復位，然后用空心螺釘或者T型鋼板固定冠狀突，最后處理內側副韌帶及軟組織損傷。隨訪32個月，平均肘關節屈伸126°，前臂旋轉139°，平均Mayo肘關節功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）評分為95分：優19例，良2例。對于單切口和雙切口有較大爭議，仍需進一步研究。目前固定冠狀突的方法有螺釘、錨釘、縫合套索、鋼絲張力帶、袢鋼板等技術。Garrigues等^[15]對比了不同方法固定Regan-MorreyⅠ型和Ⅱ型冠狀突骨折，術后18個月縫合套索組的肘關節屈伸活動范圍（118°）優于錨釘、螺釘組（108°）。縫合套索、錨釘未出現內固定失敗，螺釘內固定失敗率60%；縫合套索骨折不愈合率為4%、錨釘29%、螺釘20%；縫合套索骨不連發生率為4%、錨釘29%、螺釘無；縫合套索異位骨化發生率為4%、錨釘29%、螺釘40%；以上并發癥發生率兩組間比較差異均有統計學意義（P< 0.05）。結果顯示縫合套索技術療效更好、并發癥更少，錨釘、螺釘固定存在較高的內固定失敗率，但同時縫合套索可能會增加骨折畸形愈合發生率。Mallard等^[16]采用張力帶鋼絲固定5例患者冠狀突，結果顯示無一例患者均出現肘關節不穩、內固定物斷裂和感染，末次隨訪時MEPS評分平均為91.0分，優2例，良3例。王鵬飛等^[3]使用袢鋼板固定冠狀突骨折，所有患者均采用Kocher入路附加后側小切口，末次隨訪時肘關節屈曲活動度為110°~135°、伸直0~15°；前臂旋前45°~75°，旋后68°~94°；MEPS評分示優22例，良10例，可2例，差4例，優良率為84.2%。無一例患者發生傷口深部感染，1例患者出現橈骨小頭鋼板斷裂，4例患者出現肘關節僵硬，1例患者出現傷口淺部感染經抗感染、換藥治療后愈合。結果顯示應用袢鋼板技術治療Regan-Morry Ⅰ型冠狀突骨折，固定牢靠、效果良好。以上研究的病例樣本量均較少，且對比研究少，仍需要進一步研究。

橈骨頭骨折時禁忌切除橈骨頭，可以采用切開復位內固定或橈骨頭置換恢復解剖力線和長度，避免關節不穩定，骨折塊較大且骨質條件良好，可以使用加壓螺釘，骨折延伸到頸部時可以使用支撐鋼板^[10]。Leigh和Ball^[17]對23例患者術后平均隨訪41個月發現，切開復位內固定和橈骨頭置換對于肘關節活動度等功能恢復方面沒有差異，但對于年輕患者，推薦最好選擇切開復位內固定。Yan等^[18]研究發現對于Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，橈骨頭置換比切開復位內固定臨床效果更好，術后并發癥更少。術后3年隨訪發現，切開復位內固定組與橈骨頭置換組患者MEPS評分分別為(77.91±13.86)、（85.80±7.51）分，肘關節屈伸分別為92.42°±9.06°、101.40°±1.35°，前臂旋轉分別為103.12°±19.47°、114.10°±15.56°，并發癥發生率分別為47.4%、20%，以上項目兩組間比較差異均有統計學意義（P< 0.05）。其中切開復位內固定組有4例患者出現肘關節僵直，需手術治療；2例患者出現冠狀突骨折移位，由于肘關節穩定，無需手術；2例患者出現異位骨化，需手術治療；1例患者出現螺釘拔出、內固定失敗，行橈骨頭置換術。橈骨頭置換組有1例患者由于假體過度裝填引起肘關節僵直，行手術重新放置假體；1例患者出現冠狀突骨折移位，由于肘關節穩定，無需手術；1例患者出現異位骨化和骨性關節炎，需手術治療。因此對于Mason Ⅲ型或粉碎性橈骨頭骨折，推薦采用橈骨頭置換術，其他類型的橈骨頭骨折可以選擇切開復位內固定術。

內翻后內側旋轉不穩定損傷常合并冠狀突前內側面骨折及外側副韌帶損傷，由于大多數此類損傷缺乏穩定的外側副韌帶和冠狀突內側支撐，容易引起肘關節不穩定，因此推薦采用內固定手術治療^[10]。Chan等^[10]報告了一系列患者，對O’Driscoll Ⅱ-1型僅修復外側副韌帶，Ⅱ-2型和Ⅱ-3型使用支撐鋼板固定，平均隨訪31個月，平均MEPS評分為89分，平均肘關節屈曲134°，伸展6°。Rhyou等^[19]推薦根據骨折塊大小和內翻應力透視檢查結果來決定固定方式：骨折塊大于6 mm，使用空心螺釘、克氏針張力帶或支撐鋼板固定；內翻應力透視檢查下，外側副韌帶止點不牢固或內側肱尺關節間隙不對稱，則需要使用縫合錨釘修復外側副韌帶。骨折塊太小或骨質條件不好，可以鉆孔使用縫線固定，無法鉆孔時，通常使用縫合線將其與之相連的關節囊縫合固定^[2,15]。經鷹嘴肘關節骨折脫位的創傷機制是高能量暴力直接作用于半屈肘位的尺橈骨近端背側，迫使尺橈骨一起向前移位，鷹嘴撞擊阻擋其向前移位的肱骨滑車，致使滑車切跡大約在鷹嘴關節面和冠狀突關節面的移行部發生骨折，可能合并或不合并冠狀突基底部骨折^[6]，此類損傷通常需要手術治療，復位尺側關節面，固定鷹嘴、修復冠狀突等相關的損傷^[8]。手術可采用后正中入路暴露骨折，使用后側鋼板和螺釘固定，必要時附加內側鋼板固定，冠狀突基底部單一的大骨折塊可以通過放置后側鋼板環繞鷹嘴螺釘固定^[20]。當骨折波及到干骺端時，建議使用后側鋼板環繞鷹嘴；使用張力帶固定此類骨折時，不能提供足夠的穩定性，會造成復位不良^[21]。Ochtman和Ring^[20]描述了一種方法：在復位鷹嘴骨折塊之前，在冠狀突內側放置鋼板；復位之后，在鷹嘴后側放置鋼板，效果較好。放置內側鋼板時要避免損傷尺神經，避免螺釘進入肱尺關節面。

外側副韌帶是一個獨特的結構，在肘關節急性損傷中較容易識別，損傷時應盡可能修復，如果不修復容易在前臂旋后時，橈骨頭向后外側半脫位。可以采用骨隧道或縫合錨釘將外側副韌帶重新貼附于肱骨遠端，也可以將外側副韌帶與其周圍的關節囊、筋膜和肌肉縫合^[22]。若骨折和軟組織結構都修復后仍然存在肘關節不穩定，考慮修復內側副韌帶或采用鉸鏈式外固定支架或克氏針臨時固定^[23]。查曄軍和蔣協遠^[24]報告絕大多數新鮮創傷并不需要一期修復內側副韌帶，只有明確出現肘關節不穩定時才需要進行修復或重建，或者用鉸鏈式外固定支架或克氏針輔助固定。

二、鉸鏈式外固定支架固定和關節鏡治療

鉸鏈式外固定支架常作為內固定術后肘關節不穩的輔助治療，Castelli等^[25]采用單純鉸鏈式外固定支架治療11例Regan-MorreyⅠ型、Ⅱ型冠狀突骨折合并肘關節脫位患者，結果顯示所有患者均取得了良好的效果，提高了肘關節的穩定性；特別是在較大的軟組織損傷的情況下，可以避免反復復雜的手術引起回縮纖維化、異位骨化、早期肘關節松動，限制瘢痕回縮。但是其并發癥的發生率較高，如螺釘斷裂、感染、關節不穩和神經損傷，仍需進一步研究。

關節鏡技術在合并冠狀突骨折的肘關節骨折脫位中應用較少，但仍值得我們期待，Lee等^[26]報告了10例關節鏡下利用克氏針和縫合套索固定冠狀突骨折患者，平均隨訪16個月，均取得了較好的結果，創傷小，輻射暴露少，并發癥更少。

術后常規屈曲肘關節90°于旋轉中立位固定，術后約1周開始功能鍛煉，防止關節僵硬。積極的自我輔助屈伸練習是恢復肘關節和前臂運動功能的關鍵，可以使用靜態或動態夾板及CPM機輔助進行功能鍛煉。隨著時間和屈伸功能鍛煉，大多數患者都能恢復良好的肘關節功能。

有1項系統評價^[27]分析了肘關節損傷'三聯征'的預后，22%的患者因為內固定失敗、關節僵硬、關節不穩或尺神經病變等并發癥再次手術治療，其中感染較少。據文獻[28]報道37%的肘關節骨折，術后有影像學異位骨化表現，有癥狀的異位骨化可以手術切除，恢復關節功能。目前常用口服吲哚美辛預防術后異位骨化，放射治療預防存在爭議。復發性肘關節不穩表現為反復疼痛性脫位或半脫位，通常需要手術治療。據文獻[29]報道肘關節損傷'三聯征'術后尺神經病變的發生率為11.1%~18.2%，尺神經病變可能是原始損傷或術中醫源性損傷，或由炎性反應、粘連造成。術前檢查至關重要，其次是在術中謹慎處理及術后密切監測。肘關節僵硬本質上是解剖結構的改變，常與軟組織攣縮、異位骨化等有關，保守治療無效后，可以使用關節鏡或手術切開松解治療，但對于嚴重攣縮的患者應謹慎使用關節鏡^[29]。對于創傷性關節炎，有癥狀的患者可以選擇非甾體類抗炎藥治療，嚴重時可選擇肘關節置換等手術治療。

合并冠狀突骨折的肘關節骨折脫位是一種比較復雜的損傷，了解損傷的類型和受傷機制至關重要。除單純冠狀突骨折者外，常見的類型有肘關節損傷'三聯征'引起的冠狀突尖部骨折、內翻后內側旋轉不穩定損傷引起的冠狀突前內側面骨折、經鷹嘴骨折脫位可能合并的冠狀突基底部骨折，以上類型除骨折塊較小且肘關節穩定可行保守治療外，其余都考慮手術治療，可恢復肘關節的穩定性，預防并發癥，使肘關節早期恢復活動和功能。

參考文獻略