橈骨頭骨折的手術技巧

體位及術前準備

全麻或臂叢麻醉。

對于單純的橈骨頭骨折，患者可以采取平臥位，患肢放置于可透視的托架上。

對于合并其他肘關節損傷需要一并修復的患者，可以采取側臥位，患肢置于胸前的軟墊上。

切口體表投影

Kocher入路：肱骨外上髁后面開始，斜向遠端延伸至尺骨鷹嘴以遠3cm。

Boyd入路：一弧形切口，肘上3cm起沿肱三頭肌外緣向下延伸至尺骨鷹嘴外側，再沿尺骨的皮下緣延伸至尺骨近中1/3交界處。

手術入路

Kocher入路：多用于單純的橈骨頭骨折。

沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下至筋膜層，辨認筋膜層可見尺側腕伸肌和肘肌之間有一白線狀的肌間隔，沿此肌間隔切開；

向兩側拉開尺側腕伸肌和肘肌，顯露關節囊、外側副韌帶復合體和旋后肌。

將前臂旋前，使骨間后神經遠離切口，并且在外側副韌帶尺側束前方切開關節囊。

如果需要進一步顯露，可以切開環狀韌帶，但向下切開的距離不應超過橈骨頭關節面2指，避免損傷間后神經。

Boyd入路：用于復雜的肘關節骨折脫位，可以同時顯露尺骨、橈骨近端。

沿皮膚切口投影切開皮膚、皮下組織，牽向兩側，顯露尺骨鷹嘴、肘肌、尺側腕伸肌及其內側的尺側腕屈肌。

近端沿肱三頭肌的外緣，遠端沿尺骨和肘肌、尺側腕伸肌之間的深筋膜切開，尺骨背側切開骨膜，在肘肌、尺側腕伸肌的深面做骨膜下剝離。

向外側牽開肘肌及尺側腕伸肌，顯露尺骨上1/3及附于尺骨的旋后肌。

將前臂旋前，靠近尺骨處，切斷旋后肌，注意保護進入旋后肌的骨間后神經。

將切斷的選后肌聯通肘后肌、尺側腕伸肌牽向外側，顯露橈骨近端1/4.

骨折的復位和內固定

MasonⅡ型不累及橈骨頸的骨折：

清除骨塊之間的血腫，以及粉碎的小塊軟骨。

于少許邊緣塌陷的骨塊，可以用骨膜剝離子頂托復位。

如果骨質良好，骨塊較大，也可以用小的點狀復位鉗鉗夾復位，注意勿造成骨塊進一步粉碎。

斜行打入克氏針臨時固定。

應用拉力螺釘技術固定骨塊，采取1.5mm或2.0mm的無頭螺釘，或者使用埋頭技術獎螺釘頭埋于骨皮質。

注意應從安全區置入拉力螺釘，如果骨折塊位置不允許，可以從骨塊對側的安全區置入螺釘固定。骨塊較小者，可采用一枚螺釘。骨塊較大者，盡量采取兩枚螺釘固定，有效對抗骨塊的旋轉移位。

螺釘固定后輕輕地將前臂旋前、旋后檢查內固定物是否位于安全區內，是否阻礙活動。

MasonⅡ型累及橈骨頸的骨折：

橈骨頭顯露方法同上。清除血腫和軟組織，可見橈骨頭明顯移位。

將橈骨頭的各個骨塊復位，并用克氏針臨時固定，再將其作為一個整體同繞骨干復位。注意恢復橈骨頸的頸干角，同時觀察是否存在骨質缺損。如果需要自體骨移植，可以從肱骨外上髁獲取少量的自體骨。

可以采用1.5mm或2.0mm的T型鋼板，或者專門設計的橈骨頭解剖鎖定型鋼板，將橈骨頭與橈骨頸固定。注意如果使用普通的T型鋼板，應當按照橈骨頭的形狀塑形，避免對環狀韌帶的過度刺激和磨損。

鋼板應放置在安全區內，否則在旋前及后旋過程中，鋼板撞擊上尺橈關節，導致前臂旋轉活動范圍減少。

采取解剖鎖定型鋼板，其橈骨頭端螺釘互相成角穩定，并允許多枚螺釘穿越骨塊固定，適于不同方向的骨折線。

有學者報道了應用空心螺釘固定累及橈骨頸的MasanⅡ型骨折，除了水平螺釘固定橈骨頭骨塊外，還自橈骨頭軟骨邊緣沿橈骨長軸置入軸向螺釘，恢復橈骨頭與橈骨頸的連接。

MasonⅢ型及Ⅳ型橈骨頸骨折：

對于無法通過切開復位內固定修復的MasonⅢ型和MasonⅣ型橈骨頭骨折，應根據其情況選擇橈骨頭切除術或者橈骨頭置換術。

對于老年、功能恢復要求低的患者，可以采取橈骨頭切除術；但術中需要檢查其內側韌帶、前臂骨間膜的損傷情況。 

對于功能恢復要求較高的患者，以及合并其他損傷的MasonⅣ型骨折，建議行橈骨頭置換術。

評估是否存在Essex-Lopresti損傷的方法是Rabinowitz提出的橈骨牽拉試驗：術中切除骨頭后，前臂中立位，以9.1kg牽拉近側橈骨，如果出現橈骨向近端移位超過3mm，提示骨間膜撕裂，如果移位超過6mm則提示下尺橈關節同時存在損傷。

同時應行外翻應力試驗，檢查肘關節抗外翻穩定性，評估內側副韌帶的完整性。

首先去除橈骨小頭骨折的所有碎骨快，并透視下確認骨塊清除徹底。

確定橈骨頭假體的尺寸：

使用假體試模進行比對確認。

將橈骨頭骨塊拼接后，用模具測量橈骨頭直徑，選擇假體比實際測量小2mm的假體。

如果橈骨頭已經被切除，二次手術置換假體，可以術前拍攝健側橈骨頭，測量尺寸作為參照。

在橈骨頸近端的后發用Hohmann牽開器將橈骨頸撬出（Hohmann牽開器不要從前方置入，有損傷骨間背側神經的風險）

截骨：用擺鋸垂直橈骨頸髓腔截骨，注意盡量減少截除的范圍，避免過度截骨，以免假體長度不足。

擴髓：用尖椎開口后，從6mm開始，沒0.5mm逐漸增加擴髓的直徑，直到同骨皮質緊密接觸。

用平頭銼銼平橈骨頸斷端，保證至少60%的骨質同平頭銼相接觸。

將假體干的測量器和橈骨頭測量器組裝后插入骨干內，從0mm開始，橈骨干和橈骨頭測量器之間插入不同高度的頸領測量器，知道橈骨頭的測量器同肱骨小頭相接觸為止。

可以通過以下征象協助判斷假體的高度是否合適：

冠狀突和滑車分離，提示假體過高；

橈骨頭假體與尺骨橈骨切跡高度相匹配，假體關節面大約位于冠狀突以遠約1mm；

通過透視檢查下尺橈關節、肱尺關節內外側間隙，并與健側比對。

組裝并插入橈骨頭假體試模，注意解剖型的橈骨頭假體有置入方向的要求，可根據不同產品的要求進行操作。一般情況下是將標志對準Lister’s結節，或在前臂中立位時朝向外側插入假體。

插入試模后應檢測橈骨頭假體同肱骨小頭、尺骨橈切跡，以及冠狀突同肱骨滑車之間的關系是否正常，輕輕的旋前旋后，觀察前臂的運動是否順暢。

去除試模，組裝橈骨頭假體，按照同樣的方向置入假體。并再次檢測假體的高度是否合適。

關閉切口

無論應用何種技術修復橈骨頭骨折，在固定后，均需縫合修復環狀韌帶。

再次檢查肘關節外翻穩定性，如果內側韌帶斷裂，應當同時給予修復。

如果術中發現外側副韌帶尺側束斷裂，通常斷裂發生于外上髁止點附近，此時應當給予修復；如果破壞嚴重不能修復者，可取掌長肌重建尺側束。

常規閉合傷口，放置引流。

術后處理

根據術中內側副韌帶、外側副韌帶或者二者皆損傷，將前臂置于旋后、旋前或者中立位臨時固定，固定時間不超過3周。

強調術后早期功能鍛煉，如果術后肘關節穩定，沒有韌帶修補、重建等手術操作，可從第二天起在安全范圍內行肘關節屈伸活動。

為防止異位骨化，可在術后3周內，口服吲哚美辛，25mg每日3次，注意預防潰瘍及消化道出血。