《傷寒論》口渴的辨證論治

《傷寒論》是中醫的四大經典之一，奠定了中醫辨證論治的基礎，書中雖無口渴的專篇，但對口渴的描述卻有很多，如“或渴”“服湯已渴”“微熱消渴，煩渴，渴欲飲水，水入則吐”“舌上燥而渴”“渴而不嘔”“咳而嘔渴”“大煩渴不解，口燥渴”“渴引水漿”“口燥咽干，口干燥”。《傷寒論》對于口渴的病因、病機、治法、方藥的論述已較為系統和全面，為后世醫家所遵崇，探討《傷寒論》治療口渴的學術思想與理法方藥，對于提高臨床辨治口渴療效具有重要指導價值。

1 水津不布

1．1 表寒內飲 原文第40條曰: “傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”原文第41條曰: “傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。”小青龍湯證藥前口渴是因為水飲內停，氣不化津，渴而不欲飲，不多飲。藥后服湯已渴是因為里飲已解，病情向愈，或過服辛溫之品，傷津耗液。不論哪種情況，均需結合主證進行分析判斷。病機: 風寒外束，衛閉營郁，寒飲內停，氣不化津。主癥: 發熱，惡風寒，無汗，脈浮緊，干嘔，咳嗽，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘。治法: 發汗解表，溫化寒飲，方藥: 小青龍湯( 麻黃，桂枝，芍藥，干姜，細辛，半夏，五味子，炙甘草) 。

1．2 水蓄下焦 原文第71條曰: “太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”《傷寒論》第 72 條曰: “發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。”《傷寒論》第74條曰: “中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。”五苓散證口渴是因為水液停蓄于膀胱，膀胱氣化不利，津液不能上承，故口渴欲飲。但由于蓄水程度較重，不能趨于下，而致水邪上逆，隨入隨吐，故稱之為“水逆”。病機: 水蓄膀胱，氣化不利，兼有表證未除。主癥: 小便不利，少腹脹滿，渴欲飲水但飲后不舒，或兼發熱，苔白滑，脈浮或浮數。治法: 化氣利水，外散風寒。方藥: 五苓散( 豬苓，澤瀉，白術，茯苓，桂枝) 。

1．3 水熱互結于胸脅 原文第137條曰: “太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。”大陷胸湯證舌上燥而渴，是因為津液不足，加上水熱互結，致津液不布。本證見不大便、舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，要與陽明腑實證相鑒別。本證有典型的結胸證，表現為從心下至少腹硬滿而痛，不可近，病位以心下為重心，范圍較腑實證大，程度較腑實證重，其病機為水熱互結于胸膈脘腹部位。陽明腑實證表現為腹痛，多為繞臍痛，或大腹痛，可伴有心煩，譫語，脈沉實有力等，病位在胃腸，其病機為燥熱與腸中積滯相搏結，致腑氣不通。病機: 水熱互結于胸膈，津液不布。主癥: 心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，短氣煩躁，心中懊惱，但頭汗出，大便秘結，日晡所小有潮熱，渴不多飲，苔黃膩或黃厚而燥，脈沉緊。治法: 瀉熱逐水破結。方藥: 大陷胸湯( 甘遂，大黃，芒硝) 。

1．4 少陽樞機不利，兼有水飲內結 原文第147條曰: “傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”柴胡桂枝干姜湯證口渴是因為氣化不利，津不上承或汗下導致津傷。病機: 少陽樞機不利，兼有水飲內結。主癥: 往來寒熱，胸脅滿微結，口渴而不嘔，小便不利，但頭汗出。治法: 和解少陽，溫化水飲。方藥: 柴胡桂枝干姜湯( 柴胡，黃芩，桂枝，干姜，牡蠣，瓜蔞根，炙甘草) 。

2 邪熱傷津

2．1 陰虛水熱互結 原文第223條曰: “若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”原文第319條曰: “少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”豬苓湯證渴欲飲水是因為熱盛津傷，又水熱互結，氣不化津。病機: 陰虛水熱互結。主癥: 發熱，口渴欲飲水，小便不利，脈浮，或見下利，咳而嘔，心煩不得眠。治法: 清熱利水育陰。方藥: 豬苓湯( 豬苓，茯苓，澤瀉，阿膠，滑石) 。

2．2 胃熱津傷 原文第26條曰: “服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”原文第168條曰:“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”原文第169條曰: “傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”原文第170條曰: “傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”白虎加人參湯證所致口渴，是因為陽明里熱熾盛，津液受灼。病機: 陽明熱盛，津氣兩傷。主癥: 發熱，汗出，舌干燥而煩而口渴甚，或大煩渴不解，喜冷飲，伴見時時惡風或背微惡寒。治法: 辛寒清熱，益氣生津。方藥: 白虎加人參湯( 石膏，知母，炙甘草，粳米，人參) 。

2．3 濕熱蘊結，郁熱在里 原文第 236 條曰: “陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”茵陳蒿湯證渴引水漿是因為濕熱交阻，氣化不利，津液不布，且熱傷津液。病機: 濕熱蘊結，兼有腑氣壅滯。主癥: 身黃( 目黃，身黃) 如橘子色，發熱，無汗，或但頭汗出，身無汗，齊頸而還，小便不利而色深黃，口渴，腹微滿，或大便秘結或不暢，舌紅，苔黃膩，脈弦數或弦滑。治法: 清熱泄濕，利膽退黃。方藥: 茵陳蒿湯( 茵陳蒿，梔子，大黃) 。

2．4 膽熱郁結 原文第96條曰: “傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯證口渴是因為邪犯少陽，膽火內郁，邪熱傷津。病機: 邪犯少陽，膽火內郁，樞機不利。主癥: 往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦細，或渴。治法: 和解少陽。方藥: 小柴胡湯( 柴胡，黃芩，半夏，生姜，人參，炙甘草，大棗)。

2．5 腸腑燥實 原文第320條曰: “少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”第321條曰: “少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”大承氣湯證口渴是因為陰虛熱化，燥結成實，轉屬陽明，燥熱內熾，灼傷真陰。病機: 陽明腑實，燥屎阻塞，痞滿燥實俱重。主癥: 日晡所潮熱。手足濈然汗出，心煩甚或譫語，腹脹滿痛，繞臍痛，喘冒不得臥，大便秘結或熱結旁流，舌紅苔焦黑或起芒刺，脈沉實有力。治法: 峻下熱結，蕩滌熱實。方藥:大承氣湯( 大黃，芒硝，厚樸，枳實) 。張仲景繼承了《黃帝內經》等古典醫籍的基本理論和藥物知識，并結合自己的臨床實踐，總結了漢代以前的醫學成就，較為完整的提出了口渴的辨證論治理論，對現代臨床治療口渴，提供了系統的理論指導。