   胸腺瘤在30歲以前診斷必須慎重，在這里需要強調一點，絕大多數胸腺瘤在標本上都可見分隔。這是好多人所忽略的，只不過隨著侵襲性的增強，分隔會逐漸不顯著。  這一例病理標本的箭頭是纖維分隔，在MRI可見，但在CT上不可見。    這是歐洲放射學的一篇文獻上的圖，在臨床上，一般將A、AB、B1作為低危胸腺瘤，B2及以上作為高危胸腺瘤。可以看到，胸腺瘤還是低危的常見。其中，AB型和B2型是最常見的，這個概念要有。A型和B1型最少見。下面將一下胸腺瘤總體的影像表現：  對于我的66例胸腺瘤，大多數是偏側生長的。而大小也常常為大家所忽略，一般胸腺瘤不會很大，一般在10cm一下多見，15cm以上罕見，要首先考慮為淋巴瘤。  除外被膜的鈣化，鈣化幾乎不見于A型。需要強調的是，胸腺瘤一般為輕到中度強化，但少數為富血供。有的甚至可類似巨大淋巴結增生癥，對于這一點必須知道。好多文獻都提到，一旦出現血行轉移，淋巴結轉移，神經麻痹，胸腺瘤罕見。下面講幾個小問題：  在這里需要強調是心包旁是胸腺瘤除了典型的胸腺區，最常見的部位。頸根部罕見，我只見過1例。  如上圖，其實也是胸腺瘤的較常見部位，在這個位置，胸腺瘤較別的腫瘤更常見。 這樣的胸腺瘤，敢診斷嗎？其實還是常見部位。 這個是肺癌伴發胸腺瘤的，都切掉了。 通過上述3個圖，大家可以看到，心包旁的胸腺瘤不少見。但更常見的是自胸腺區向下達心包旁。 這個是頸根部的，有這個概念就行。這是和胸腺的胚胎發育有關，自頸部隨著發育逐漸下降。 對于這種完全偏側生長的胸腺瘤一定要有概念，有時可以誤診為胸膜的腫瘤。在胸腺瘤中并不適太少。 我的數據是A型/AB型不見胸腔積液，但我薈萃文獻分析，AB型是可以的。A型看來是不會有積液的。我看過文獻上的圖，AB型出現積液的，腫瘤體積都是巨大，估計和壓迫淋巴回流受阻有關。積液總體上還是常見于B2和B3。和胸膜轉移一樣，后者幾乎只見于B2和B3。 我的9例A型，實質內無1例鈣化，但被膜可以。需要注意的多發的泥沙樣鈣化和微鈣化，在B2和B3型最常見。有文獻也說，侵襲性胸腺瘤更容易見到多發鈣化，看來和我的數據一致。但不絕對。 這是一個被膜鈣化，胸腺瘤常見，但這個有點過了[呲牙]。整個環繞一層，這種必須和畸胎瘤進行鑒別。成熟性畸胎瘤幾乎是不強化的，但胸腺瘤肯定是要強化的，這是沒有任何疑問的。 在丁香園講課的時候，有人對我的A型胸腺瘤不出現肌無力質疑，于是我查了文獻。我的9例A型，無1例肌無力。但不等于沒有。WHO的第三版還認為胸腺癌與肌無力無關，第4版就改了，小于5%。但毫無疑問，肌無力肯定常見于B型。因為上面的是幾千例的大數據。 有意思的是A型的纖維分隔，顯著不如AB型顯著。 我的9例，8例沒有任何分葉，圓球，我也很吃驚。再一個就是A型胸腺瘤不會很大，體積巨大的不要考慮A型，但AB型可以。A型到B2型，PET的攝取一般都不會很高，這也可以用于鑒別。 這是WHO第3、4版的A型大體標本。這是WHO第3、4版的A型大體標本。主要看里面的纖維分隔，可見，但不是很多，一會看AB型的就了解了。 大于30歲，偏側，沒有分葉，密度基本均勻，沒有鈣化，要考慮為A型。 這也是一個典型的A型，體積不大，無分葉，周圍脂肪間隙清晰，鈣化只在被膜。 這個頸根部的可見分隔，前面看過了。 其實這一個，從影像上更符合B型，如果再有實質內的鈣化。有分葉。分隔顯著，在A型可以，但并不常見。這個一家醫院穿刺，另一家醫院手術病理，都是A型，說明病理沒有疑問。其實，對每一個胸腺瘤準確的判斷其為A型/AB型等，在好多病例是不可能的，我覺得意義也不是很大。關鍵是侵襲性的判斷。 AB型最大的特點是標本呈顯著的結節狀，纖維分隔相當顯著。 這是WHO標準叢書的第三版和第四版的AB型大體標本。不太圓，有淺分葉。但毫無疑問，分隔都太顯著了。分隔到AB型達到頂峰，之后開始下降。 AB型的分葉開始出現，但一般比較淺，不像B2、B3那樣深。這是我的數據。AB型實質內開始可見鈣化。對于分隔，我也很吃驚，但數據就是這樣，AB型的比例實在太高了。AB型及以前不會發生大范圍的囊變，我的經驗。 纖維分隔很顯著。關鍵是實質內的鈣化除外了A型，何況還有淺淺的分葉和顯著的分隔。 這個分隔也非常明顯，這樣的分隔在A型可以，但少見。 這個分隔顯著，但是完全偏側生長。位置和胸膜腫瘤不易區分，但還是分隔出賣了它，不僅是胸腺瘤，還提示AB型。這就是分隔的價值。 多發的鈣化，淺分葉提示不是A型，但分隔不顯著，說疑似分隔可以，說沒有也行。但這樣的病例在病例及MRI肯定是可見分隔的。 下面到B1型了。以前一直是我很困惑的一個類型。從B1型開始，肌無力癥狀顯著升高，接近一半了。病理上也是可見分隔的，其實B3型病理上也見分隔，但侵襲性高了，好多破壞掉了。 病理上也是可見分隔的，下圖有點呈多邊形的，就是分隔，這個有囊變，隨侵襲性的升高，囊變開始增多。 看這一例B1型，病理上可見分隔，低倍鏡也見到了，看箭頭。但影像上看不到。 我的樣本不大，只有7例，但無一例有胸膜結節，說明胸膜結節還是幾乎只見于B2型以上。 B1型的分隔就很少見了 這例的分隔顯著，但不如AB型廣泛。這個病例有點意思，我們診斷為胸腺瘤，但對多發的縱隔淋巴結腫大百思不得其解。因為胸腺瘤罕見淋巴結轉移。結果術后病理為淋巴結核。說明胸腺瘤的淋巴結轉移罕見。而且術前診斷的好多淋巴結轉移，術后證實是胸膜或心包的轉移，這一點要注意。一定要記住，胸腺瘤淋巴結轉移罕見，一旦出現，要考慮胸腺癌或淋巴瘤，常規。 這一例看過了，仿佛不典型B1型。分析一下：實質內鈣化，邊緣分葉，可除外A型。分葉和鈣化符合AB。但AB的分隔更常見。注意少量積液了，絕大多數為B型。沒有出現B2典型的胸膜結節。所以估計還是B1型可能大。 但影像不是萬能的，這一個，我覺得和A型就不是太好分，但好在A型和B1同為低危性胸腺瘤，對治療影響不大。沒必要非要診斷到具體的類型，而且有時也很難。 要記住，遮掩大范圍的囊變在A型和AB型是罕見的，或者說是幾乎不可能。 B2和AB是最常見的類型。肌無力發生率很高。病理上可見分隔，但影像上很少見到。 看病理圖，形狀很不規則，邊界欠清晰，邊緣部分見分隔，中心沒有分隔。 吃驚吧，在CT上我沒看到一例纖維分隔。積液的出現顯著增多。從B2開始，可以出現胸膜種植，雖然病理上可以侵犯心包，但在影像上心包內看不到明確的軟組織密度影。很重要。 實質內鈣化，提示AB以上。大范圍囊變，提示B型。積液，提示可能為B2，雖然沒有胸膜的轉移結節。還是有規律。與心包的關系，也提示B2。 這一個就不用講了，胸膜結節，肯定提示至少B2。 葉間胸膜的轉移，是不是很經典？除了間皮瘤，很少有這樣大的胸膜轉移結節。胸膜結節，胸腔積液，均指向B2。 這一例有些困難，小于30歲，本來罕見，中心生長，也少見。大于15cm，也少見。但胸膜上較大的轉移，還是出賣了他。這一例是女性，成年女性幾乎不長惡性生殖細胞腫瘤。這一點必須記住。 除了胸膜種植性轉移，這種沿胸膜的向下蔓延仿佛更為常見，表現為與腫瘤相連的，但向下延伸范圍較長，提示不是原發腫瘤的一部分。這種表現也提示B2。 邊緣清晰的B3幾乎是見不到的。病理上也可見分隔，但CT上就不要想了。注意，B3可以遠處轉移了，但極為罕見。 我干了20多年，只在2016年遇到1例，一旦出現肺轉移等血行轉移，要考慮胸腺癌。顯著不規則，且侵犯了周圍結構。邊緣但還是能看到纖維分隔，中心就沒有了。 我的唯一轉移的是肺。一般胸腺瘤罕見侵犯縱隔內大血管，66例中只有1例。一旦侵及大血管，胸骨等，考慮胸腺癌幾乎沒有失誤。在胸腺癌中還會給大家講。注意，B3和胸腺癌的PET會高攝取的很高，但B2及以前就罕見，這也是鑒別的點。 這一例在多見醫院未能確診，我看了，說B3。首先除了胸腺瘤，很少出現胸膜這樣大且均勻的轉移瘤，還沒有胸水。注意箭頭的心包上隱窩內的軟組織密度影，這在B2是不能出現的。所以，胸腺區的病變雖然很小，但綜合考慮，診斷是沒有問題的。 顯著偏側生長，不罕見。微鈣化，提示B2和B3可能大，但不絕對。積液提示B2及以上。關鍵是心包內均勻的軟組織密度影，好像遮掩的表現在B3型胸腺瘤和心包內的淋巴瘤可以見到。 這是那唯一的一例的肺轉移的胸腺瘤。仔細看，還是能看到主動脈前方的弧形心包受侵。但出現肺轉移了，很容易誤診為胸腺癌。 |
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