五苓散新解

五苓散新解

董岳琳

  名    稱：五苓散。

  方劑組成：豬苓3一4錢 茯苓3一5錢 白術 2一3錢 澤瀉3一4錢 桂枝1.5--3錢 水煎服。

  源流發展：本方為漢代張仲景所擬，見于《傷寒論》及《金匱要略》(公元219年)。原來的治證主要有兩大類，一是太陽病發汗后微熱、脈浮、渴欲飲水(或飲而吐出)、小便不利，二是痰飲，臍下有動悸，吐涎沫而頭眩。按張氏著作又載有澤瀉湯(澤瀉、白術)治心下有支飲，苓桂術甘湯(茯苓、桂枝、白術、甘草)治心下有痰飲、胸脅支滿、目眩。從藥物組成和用途來著，五苓散可視為上述兩方的合劑。后人在應用上擴大了適應癥范圍，用于治療瞿亂、泄瀉失水。《醫方集解》認為本方有利水瀉熱作用，可通治諸濕水腫。許多醫家還以五苓散為基礎，隨證加減，制成新方，如四苓散、胃苓湯等，均為有效的衍變方。

  性能效用：本方性味甘淡，微溫，功能以滲利水濕為主，屬利水法濕劑范疇。方中化濕、利濕、燥濕的藥物都有，全方具有健脾滲濕、溫化膀胱，通利水道的功能，還可以透解表邪，除煩消渴，故前人亦有認為屬表里雙解劑。應當指出，本方雖有消渴效能，但所消之渴是指那些由于水蓄下焦，既不能上輸津液，又不能從下而排出，飲多而口仍渴，小便不利。這與消渴癥(糖尿病屬消渴癥范疇)的飲多、渴多、小便多的見證不同。

方義分析：前人說。“諸濕脹滿皆屬于脾”、“祛濕必利水”等，本方針對水濕內停、口渴欲飲、小便不利而設，旨在化濕利水，故從脾腎二經取藥。以甘淡的茯苓、豬苓淡滲利水，白術苦溫燥脾濕而和胃，澤瀉甘寒入腎而利尿，桂枝辛溫暖膀胱而通水道(化氣而行水)。從配伍上看，茯苓配豬苓、澤瀉，加強利水作用;茯苓配白術，實脾利水；桂枝配茯苓，溫化水飲、通陽利水。前人有認為桂在五苓散中的作用主要是暖腎而通利水道，主張用肉桂。其實桂枝和肉桂的揮發油都含桂皮醛，具有擴張血管而促進血液循環的作用，都有助于利尿，故兩者都可選用，如有表證及嘔吐等癥狀，宜用桂枝；如腹痛，泄瀉明顯者，或體質偏于虛寒者，則用肉桂。

  藥理作用：實驗證實，五苓散有利尿作用，能使尿量增加112％除茯苓、豬苓為利尿成分外，掛枝、澤瀉、白術亦為主要利尿成分。

  臨床應用：本方主要用于濕邪郁結的病者，臨床應用的基本指征為：上吐下瀉、腹脹氣滿，或水腫身重，煩渴，小便黃短，苔白滑或膩，脈滑數或弦緊。現多用于有上述見證的腎炎水腫、腸炎泄瀉、泌尿系感染等。

一、治腎炎水腫:對急性腎炎的水腫，五苓散通過利尿有一定消腫作用。對慢性腎炎之水腫，則需加補腎藥，與六味地黃湯等交替使用。如浮腫而有胸翳、氣促或氣短，以桂枝為主，加枳殼、陳皮、葶藶子;如腎氣虛弱、腰酸，面色皖白，以茯苓、澤瀉為主，肉桂小量，加菟絲子、覆盆子、熟附;如有發熱頭痛，加柴胡、丹皮、條芩(炒)，如尿量極少，四肢浮腫嚴重，頭面亦腫，以豬苓、澤瀉為主，加重桂枝分量，并加當歸、木通、黑丑;如病程較氏，腎功能不好，以肉桂、茯苓為主，加淡蓯蓉、阿膠、熟地、大棗等。腹脹及胃納較差者，以茯苓為主，白術易蒼術，加春砂仁、黨參。

筆者治腎炎水腫病，多以五苓散為基礎方，因腎與膀朧相表里，腎有病常影響膀胱轉化不利，若專投峻猛之刊，必致愈下而愈損耗腎陰。

   病例介紹:周x x，男，友人子。三天前發病，全身浮腫，小便短少，診為急性腎炎。友人邀筆者往診，筆者投五苓散加減，但友人認為小孩無渴、吐癥狀，且平素強健,無須用肉佳以助陽，于是自擬丑牛、蕪花，甘遂之類峻下藥治之。服藥3劑，病反轉重，并覺腰痛.于是再邀筆者往診。筆者仍以五苓加補氣湯(舊名四君湯)、肉蓯蓉治之，服藥3劑，浮腫陸續消退，十余劑而癥狀全消。友人問及用藥立方的根據。答:患兒起病雖急，但其證主要為濕邪郁結、膀胱轉化不利，故必溫化而燥濕，使水道通調，才能利尿。用桂枝，是為了溫轉膀胱，并無助陽之急。

二、治胃腸炎吐瀉:本病證屬中焦郁結、下焦濕熱范圍，用五苓散加調理胃腸藥治療，療效良好，對急性胃腸炎之腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀之消除，效果尤為明顯。如病情較急，腹痛腹瀉較重，口渴、全身乏力，以肉桂，澤瀉為主，加煨葛根、煨肉蔻、木通；如屬濕熱腹瀉、小腹悶痛、大便次數雖多，但瀉而不爽，以桂枝、白術為主，加木香、火炭母;如屬食滯腹瀉、嘔吐、胸腹脹滿，瀉出水樣物，以桂枝、白術為主，加生姜、枳殼、山楂；如伴惡寒、發熱，以桂枝為主，加黃芩、赤芍；如屬感寒腹瀉，腹部冰涼、悶痛，反胃作嘔，可與理中丸同用。

病例介紹:黃xx“，男，24歲。于春夏間患感冒后腹瀉已5天，初每天3一4次，自服保濟丸無效，前醫曾斷為大腸結熱，暑濕積滯，以清熱及消導藥治之，但亦無效。腹瀉增至每天6一7次，瀉出水樣物，口渴，但飲水即覺惡心欲吐，頭暈乏力，自覺虛浮恍惚，視物模糊。來診時呈重病容，兩眼睛內陷，兩頰干瘦，坐立需人扶持，尿少，口干煩渴，苔膩，脈數而略滑。辨證:病者泄瀉繼感冒而起，符合前人所說的“春傷于風，夏生餐泄”。且由于泄瀉較甚，津液損耗。治宜通利水道而去濕，滋養津液并補氣。于是投以五苓散合補氣湯加減。處方:西洋參3錢（另燉）炒白術4錢，澤瀉3錢，木通3錢，煨葛根4錢，桂枝4錢，花粉3錢，甘草2錢，水煎服。并囑病者用石膏5錢及淮山5錢研碎煮粥熱食服藥二劑，腹瀉即減少，尿量增多，但其色仍黃，脈仍略呈滑數，于是加黃連1.5錢(姜汁炒），再服二劑，胃口較好，大便正常，繼投以補氣湯加減，服三劑而愈。

三、治傳染性肝炎:中藥治療急性傳染性肝炎、一般以健脾滲濕、利尿清熱、疏達肝氣為原則，對于急性傳染性肝炎濕熱型患者，可用五苓散加減利濕清熱。有黃疸、發熱者，加茵陳(茵陳五苓散)，如熱重則再加三黃湯(黃連、黃芩、黃柏);如疲乏、嗜睡明顯，以茯苓、澤瀉為主、桂枝小量，加五味子、丹參、甘草；如兩脅悶痛、胸部氣脹明顯，以茯苓、白術為主，肉桂小量，加郁金、鷹不泊、白背葉；如有低熱、煩渴，以桂枝、茯苓為主，加柴胡、丹皮、石斛；如有寒熱往來、抑郁、胃納不住，可與逍遙散合用;如尿少且黃，可加田基黃、白花蛇舌草。

  病例介紹:朱xx，女，21歲。低熱一周，疲倦乏力，脅腹脹悶，食欲不振，煩躁，小便黃短，診時見其精神萎靡，面色青白微黃，脈弦滑略數，囑其作肝功能檢查，谷丙轉氨酶428單位，診斷為濕熱型傳染性肝炎，投以五苓散加減。處方：茯苓4錢，澤瀉3談，白術4錢，五味子2錢，木通3錢，條芩3錢，甘草2錢，白花蛇舌草1兩，水煎服。服藥5劑，小便轉多，精神好轉，低熱已退，上方去水通、條芩，加杭菊3錢，大棗8錢，每服藥煎2次，隔天服藥，再服5劑后諸癥明顯減退，轉氨酶降至128單位。

  四、治泌尿系感染:包括腎孟腎炎、膀胱炎、尿道炎等，主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛。五苓散適宜于治療濕熱蘊結的患者，取其有利尿祛濕作用，但由于清熱力稍弱，故對急性期患者常須加用黃柏、黃芩、銀花等，或與八正散加減合用。如小便刺痛，便后有鮮血滴出，去桂枝，以澤瀉、豬苓為主藥，加珍珠草、生地、金絲草；如小便黃短，鏡檢有紅細胞，以茯苓、澤瀉為主藥，加滑石、旱蓮草、生甘草;對慢性期患者，因病久體虛，宜以肉桂、茯苓為主，與補益腎陰之劑(如六味地黃丸)或補益脾、腎之劑(如補中益氣湯、牛車腎氣丸等)加減合用。

  病例介紹:唐 x x，女，45歲。有腎盂腎炎病史，經治療癥狀好轉，但仍常有尿頻。此次發作有低熱，小便黃短，尿后有痛感，進水量雖多，但尿量仍較少，并有口渴心煩，小腹脹滿感。尿常規:紅細胞++，白細胞++，蛋自++，上皮細胞+++。經用抗菌素治療，效果不顯著，來診時見其步履遲緩、面色?白，氣短促，眼有黑圈，舌質紅，苔白，舌面較干，脈數而略滑，辨證屬濕熱藴結，且脾腎有虛損。先投以淡滲清利濕熱之劑，用五苓散加減。處方:澤瀉3錢，茯苓4錢，肉桂5分(焗服)，白術4錢，豬苓3錢，生地6錢，紫珠草6錢，防己2錢，柴胡3餞。服藥3劑，病情好轉，尿量增多，尿痛減輕，發熱已退，但小便次數仍較少，于是前方去柴胡、紫珠草，加淡竹葉4錢，豬籠草5錢，木通4錢，服藥4劑，癥狀消失，尿常規大致正常，但考慮到病者脾腎虛弱，乃以六味地黃丸給藥15天，以鞏固療效。

  注意事項

  一、副作用:本方藥性偏于滲利，故脾氣虧損，腎氣虛弱患者如服食過多，可出現頭暈、目眩、口淡、食欲減退、胃納差等反應。本方不宜服用太長時以3一8劑為限，體弱者可與補養脾、腎之劑合用。

  二、禁忌癥:腎虧脾損而小便已利者不用，溫病高熱傷津者亦宜慎用。

  三、與其他利水劑的區別

  與五皮散之別:五皮散(大腹皮，茯苓皮、陳皮、桑白皮、生姜皮)以理氣行水為主，多選肺、脾二經之藥，主要用于因肺氣不宣、水溢皮膚的面目四肢腫滿;五苓散以利尿法濕為主，多選脾、腎二經之藥，主要用于膀胱氣化失職、濕邪郁結而致的諸濕水腫。當病者水溢過盛，下注膀胱，或濕邪郁結，影響到肺氣不宣時，可兩方合用。

  與豬苓湯之別:豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠)之利水以瀉熱勝（故用滑石)，兼顧滋陰（故用阿膠)，故宜用于濕郁熱結、傷及陰液之小便不利、口渴心煩、尿痛尿血，五苓散之利水以瀉濕勝，注重通陽化氣(故用桂、術)，主要用于濕郁氣化不行之小便不利，水濕內停。

  四、藥物的代用:按五苓散的方義，可用其他中草藥另外組方，例如三草木苓湯:金絲草、豬籠草、旱蓮草、木通、土茯苓(筆者方)。又如五草湯:車前草、粟米須、白花蛇舌草、白茅根、葉下珠(廣東中醫學院方），都與五苓散有近似功效。

  劑型用法：本方傳統劑型為散劑，吞服散后多飲熱水，至微有汗出為好?，F代一般用湯劑，熱服，注意不宜煎得過濃。

  加減化裁

  一、四苓散(《明醫指掌》):五苓散去桂一味，除去溫化之藥。治證基本上與五苓散相同，前人以有無口渴、惡寒作為區別使用的依據，不渴、不寒者用四苓湯，否則用五苓散。

  二、茵陳五苓散（《金匱要略》）：五苓散加減茵陳，加強了祛濕清熱的作用，適用于濕熱黃疸之證，適用于濕熱黃疸之證，現多以加減治療傳染性肝炎。

  三、胃苓湯（《丹溪心法》）為五苓散與平胃散（陳皮、厚樸、蒼術、甘草）的合方，利水祛濕劑與芳香化濕劑合用，除加強祛濕作用外，還著重加強行氣化氣作用，適用于脾濕氣滯、消化不良、脘腹脹痛泄瀉、小便短少者。

  四、春澤湯（《證治準繩》）：為五苓散加黨參，可視為五苓散與補氣湯（舊名四君子湯）的合劑，加強了補脾益氣的作用，對脾土極弱，中氣不足之水濕阻滯、浮腫、腹瀉者適用。

###