 徐文華教授認為痛風性關節炎以脾腎不足為本，濕熱痰濁為標。治法為清熱祛濕，健脾益腎。針對不同兼夾病邪，配以活血、化痰、通絡之法。 組成以自擬方“加味四妙丸”為基本方，綜合治療痛風性關節炎的方案。四妙丸出自《成方便讀》，在朱丹溪“二妙散”的基礎上變化而來。原方組成為川黃柏，薏苡米各八兩，蒼術，懷牛膝各四兩。徐老師在其基礎上形成加味四妙丸治療痛風性關節炎的基本方，組成為: 土茯苓、蒼術、黃柏、薏苡仁、澤瀉、車前子、懷牛膝、白花蛇舌草、赤芍、玄胡、生甘草。 痛風性關節炎急性期常常濕熱毒邪較盛，徐教授在基本方中重用土茯苓，其用量可達60g。現代藥理研究表明，土茯苓有利尿，促進尿酸排泄，降低毛細血管通透性，抗炎止痛的作用。濕偏甚者重用薏苡仁，常在30 － 60g; 尿酸高的，加用忍冬藤、虎杖、萆薢。對于寒濕型的加桂枝、制附子; 有痛風石的，在基本方的基礎上加威靈仙、烏梢蛇、尋骨風; 頑痰甚者，加白芥子，用量常在20 － 50g; 對病久入絡的加用全蝎、僵蠶、蜈蚣、地龍( 出現肝腎功能不全，則蟲類藥慎用) 。 緩解期，標本兼治，在基本方的基礎上加女貞子、山茱萸、枸杞子、仙靈脾、墨旱蓮; 對有腎功能損害，早期出現尿微量白蛋白升高或有蛋白尿的，加桑螵蛸、益智仁、金櫻子、芡實; 對有鏡下血尿甚至血尿者，加三七粉、琥珀、大薊、小薊; 對有腎結石或輸尿管結石者，加石葦、金錢草、海金沙、雞內金、滑石。  病案舉例 張某，男，58 歲。初診時間: 2014 年7 月6 日。因“多關節間斷疼痛6 年余，加重2 周”就診。患者6 年前診斷為“痛風性關節炎”，曾服用塞來昔布，苯溴馬隆，未規律服藥。訴右跖趾關節，右踝關節及雙手近端指間關節，掌指關節疼痛間斷發作，由于飲食不節，飲酒無度，2周前患者上述癥狀加重。現癥見: 右下肢大拇趾跖趾關節及右側踝關節紅腫，右跖趾關節處可觸及3cm × 4cm 大小的硬塊，腰部酸痛不適，四肢乏力，雙下肢凹陷性浮腫。頭重如裹，偶有胸悶，睡眠欠佳，不易入睡，納食可，大便溏，小便黃。舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。輔檢: 血尿酸909μmol /L， ESＲ25mm/h， CＲP30mg /L， Cr88umol /L， BUN5．6mmol /L，尿微量白蛋白536mg /L。右下肢跖趾關節，踝關節X線示: 右踝關節及右下肢第1 跖趾關節相鄰骨端多發性骨質破壞呈蟲蝕樣，關節周圍不對稱性較高密度軟組織結節影。腎臟彩超示: 雙腎多發結石。診斷: ( 1) 痛風性關節炎伴痛風石形成;( 2) 雙腎結石( 痰濁痹阻) 。治法: 清熱利濕，化痰通絡。處方:蒼術15g，黃柏10g ，懷牛膝25g，薏苡仁40g，澤瀉15g，車前子15g，烏梢蛇20g，威靈仙20g，尋骨風18g，桑螵蛸15g，益智仁18g，金錢草25g，海金沙15g，瞿麥15g，生甘草6g。14 劑，水煎服，加水500mL 煎至200mL，日1 劑，分3 次服。囑患者禁酒，禁食動物內臟，豆制品等高嘌呤飲食。 2014 年7 月20 日復診。患者關節腫痛明顯減輕，右側跖趾關節可觸及1cm × 2cm 大小的硬結。乏力較前好轉，雙下肢稍浮腫，腰部仍有不適感，大便溏薄，小便黃少。查血尿酸625μmol /L，尿微量白蛋白235mg /L。舌質暗紅，有瘀點，苔黃膩，脈滑澀。追問患者，患者服藥期間偶有飲酒，未控制飲食。結合患者的舌象辨為痰瘀互阻，治宜“清熱利濕，活血通絡”為法。擬方如下:蒼術15g，黃柏10g，懷牛膝30g，薏苡仁30g，澤瀉15g，車前子10g，丹參20g，赤芍20g，雞血藤30g，桑螵蛸15g，益智仁18g，金錢草25g，海金沙15g 瞿麥20g，滑石15g，生甘草6g。上方7 劑，水煎服，加水500mL 煎至200mL，日1 劑，分3 次服。囑患者禁酒，控制高嘌呤飲食。 2014 年7 月27 日復診。患者關節腫痛消失，右側跖趾關節處無明顯硬結。訴小便時排出大量細小顆粒狀結石，腰部不適感消失，雙下肢無明顯水腫。查血尿酸302μmol /L，尿微量白蛋白185mg /L。雙腎及輸尿管彩超示: 雙腎結石消失，未見占位性病變。囑患者控制飲食，養成良好的生活習慣，平時可熬蓮子粥服用，用山楂，決明子泡水代茶飲。  4 討論 痛風性關節炎臨床雖表現為多種證型，但以濕熱痹阻型最為多見。徐文華教授運用四妙丸加味治療痛風性關節炎有其獨到之處。如喜用土茯苓解毒除濕，善用烏梢蛇、尋骨風、威靈仙等消除痛風石。徐老師在內服方的基礎上，對紅腫熱痛較甚的外用金黃膏，對瘀血較重的用活血消瘀膏。徐師善用藤類藥和出類藥，常用雞血藤、忍冬藤、海風藤、絡石藤等，痛風性關節炎發展到后期，徐教授常用全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍等搜風、通絡、止痛。( 肝腎功能不全者慎用) 。同時徐師非常重視中西醫結合治療，對急性痛風性關節炎患者，疼痛較甚者，也可短暫運用非甾體抗炎藥，如洛索洛芬等，同時外敷扶他林膏劑緩解熱痛; 炎性反應明顯者，可予以抗生素治療。緩解期則運用選用別嘌呤醇，碳酸氫鈉( 堿化尿液) 等藥抑制尿酸生成。徐教授囑患者宜清淡飲食，推薦用山楂，決明子，蓮子泡水代茶飲，減輕體重，預防高尿酸血癥的出現。 |
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