第38講陽明病概說（下）

　　生理中的陽氣，陽明的陽氣，從它陽氣的量來說，它是二陽，陽氣的量不如太陽三陽強大，太陽陽氣的量是最大的，是三陽，后世的人把它叫做巨陽，把它叫做大陽，因為人體的體表面積最大，如果陽氣的量要不夠大的話，就不足以肥腠理，司開合，衛(wèi)外而為固，所以從生理的角度來說，太陽陽氣的量是最大的。陽明的陽氣的量次于太陽，它的作用部位是在胃腸道，陽明的陽氣的作用部位是在胃腸道，太陽陽氣的作用部位是體表，這是不一樣的。陽明的陽氣有什么功能呢，也就是我們剛才所談到的腐熟水谷的功能。我們有時候喝涼水，有時候吃生的飲食、有時候我們吃生牛肉、生豬肉，腌過以后就吃，吃生魚片，看看我們在燉牛肉的時候，放到高壓鍋里頭，高溫高壓20分鐘，30分鐘，40分鐘，還要燉。有時候我們吃那個新鮮的小牛肉，一泡一腌就吃，也一樣能夠消化，所以我們胃腸中的這種陽熱的能量不比我們那種高壓鍋的那種陽熱的能量低多少。我是個比喻啊，所以這個陽氣是強大的，腐熟水谷它是需要熱能的。另外，傳輸、排泄糟粕它也需要陽氣，也需要熱能，所以陽明陽氣的作用部位是在消化道，是在胃腸。

　　它的功能呢，主要是腐熟水谷靠熱能，變化糟粕靠熱能。你把飲食物怎么能夠變化成糟粕？脾把營養(yǎng)物吸收走了，這個食物的渣滓，怎么能夠變化成糟粕，沒有熱能是不行的，所以變化糟粕靠熱能，這就是陽明陽氣的功能。

　　太陽主表，是因為太陽的陽氣輸布于體表，有溫養(yǎng)體表，調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用，所以我們說太陽主表，當(dāng)體表的陽氣被風(fēng)寒邪氣所傷以后，自然而然地我們就把它叫做太陽病。陽明主里，我們說是陽明的陽氣作用于消化道，作用于胃腸道，胃腸道是人體的最內(nèi)部的器官，當(dāng)然我們說它主里了。它有腐熟水谷的作用，有變化糟粕的作用，它和太陽主表這個功能，完全是不同的，一個是在體表，一個是在體內(nèi)，所以說太陽主表，陽明主里的。當(dāng)太陽的陽氣被熱邪所傷，兩陽相爭，出現(xiàn)大熱、大實的證候的時候，我們就把它叫做陽明病，就叫做里證，這是顯而易見的，這是完全可以理解的。

　　下面我們談?wù)劯耪f的第四個問題，陽明病的證候分類和治法。在一般情況下，根據(jù)注家將六經(jīng)的分類，可以把它分為本證和變證兩大類。所謂本證呢，就是涉及到這個系統(tǒng)的經(jīng)脈、這個系統(tǒng)的臟腑的這種證候。所謂變證呢，就是誤治或者失治以后，病情發(fā)生了變化，它可能和本系統(tǒng)有關(guān)，但是主要是和本系統(tǒng)的關(guān)系不是特別密切的關(guān)系，這叫變證。當(dāng)然這種分類，也有不注家持不同的想法，但是我們五版教材就是這么分的，我們還是按照這樣的分類來講。

　　從本證來講，有邪在經(jīng)的時候。邪在經(jīng)脈，陽明邪在經(jīng)脈的時候，我們在講太陽病篇的"太陽與陽明合病，喘而胸滿者不可下，麻黃湯主之"的時候提到過。我們在講"太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之"的時候，也提到過。我們在講"太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之"的時候，也談到過。我們那里所說的陽明病，就是指的陽明經(jīng)脈受邪的證候。

　　比較遺憾的是在《傷寒論》中，沒有一條原文是完整系統(tǒng)地來談陽明經(jīng)脈受邪的臨床表現(xiàn)，因為陽明經(jīng)脈受邪的證候在臨床上持續(xù)時間很短，原因就是我剛才說的陽明的陽氣它不作用于體表，它作用在消化道，它作用于內(nèi)里，所以陽明經(jīng)脈一受邪，這個邪氣呢非常容易循經(jīng)入里化熱，所以陽明經(jīng)脈的證候在臨床上持續(xù)時間，一會兒我們講原文的時候就可以知道非常短，至多只有一天時間，到第二天它就變了。正因為它持續(xù)時間短，醫(yī)生常常見不到它，所以不被后世人們所注意。但是我們應(yīng)當(dāng)知道有這種證候，它的臨床表現(xiàn)就是前面在太陽病篇我給大家寫的《醫(yī)宗金鑒》的那個歌訣，大家也許還記得，"葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧。"它所描述的證候是既有發(fā)熱、惡寒，這種風(fēng)寒邪氣侵襲體表的，初起階段的這種臨床表現(xiàn)，但是它沒有頭項強痛，你不能夠診斷是太陽病，它出現(xiàn)的卻是額頭疼痛，目痛鼻干，緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽明經(jīng)脈循行路線上陽明陽氣被風(fēng)寒邪氣所郁的一種表現(xiàn)，所以它是陽明經(jīng)表受邪，我們把它叫做陽明經(jīng)表病，也可以把它叫做陽明經(jīng)證，本來在治療上可以用葛根湯，特別是頭面部癥狀經(jīng)脈氣血不和的癥狀明顯的可以用葛根湯，因為葛根這個藥本身就是入陽明經(jīng)的。也可以用桂枝湯，在什么情況下用桂枝湯呢？在緣緣面赤、額頭疼痛，目痛鼻干這些經(jīng)脈陽氣郁滯的癥狀不特別明顯，而有一點兒，就是說不是特別嚴(yán)重，經(jīng)脈受邪的癥狀不是特別嚴(yán)重，但是在全身癥狀上表現(xiàn)為有汗的，這個時候用桂枝湯，所以桂枝湯也可以治療陽明表證。如果全身的表現(xiàn)是無汗的，那還可以用麻黃湯，完全是寒邪閉郁了陽明經(jīng)表的陽氣，全身表現(xiàn)為無汗，而額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，這種癥狀又不特別突出，那就用麻黃湯；如果面部的癥狀特別突出，額頭頭痛的癥狀特別突出，那就用葛根湯。

　　所以陽明經(jīng)表的證候，也是用這三個方子。不過我們五版的教材沒有選這些條文，所以這些內(nèi)容，我只是在概說里這么簡單的一談，這個大家知道就可以了。

　　第二個證候是陽明熱證。

　　按照我們教材的分類，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的，為什么可以把熱在上、中、下三焦的都歸屬于陽明呢，都可以把它叫做陽明熱證呢？這就是因為陽明經(jīng)脈行于頭面胸腹，我們剛才所說的，緣緣面赤、額頭疼痛，那是陽明經(jīng)脈行于頭面這一段經(jīng)氣被阻的表現(xiàn)；如果熱郁胸中，熱郁胸膈呢，那就是上焦的陽明經(jīng)脈被熱所郁的表現(xiàn)。當(dāng)然，如果熱進入中焦，因為中焦也是陽明經(jīng)所過啊，熱注入下焦，下焦也是陽明經(jīng)所過啊，都可以把它叫做陽明的熱證。當(dāng)然，對于熱在上和熱在下的，也有的注家認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)歸屬于陽明，那我們講具體條文的時候再談。

　　熱在上焦就可以出現(xiàn)熱郁胸膈。關(guān)于熱郁胸膈的證候，我們在太陽病篇講過了，那是太陽病誤治以后造成的。而陽明熱郁胸膈，是陽明經(jīng)脈的熱證，陽明經(jīng)脈有熱，誤治以后造成的，所以治療也用梔子豉湯清宣郁熱。也就是說，邪氣由太陽而來的，那屬于太陽病的熱郁胸膈證；邪氣由陽明而來的，那屬于陽明經(jīng)的熱郁胸膈證，都屬于熱郁胸膈證，治療當(dāng)然用同樣一個方子。

　　熱在中焦，胃熱彌漫，或者胃熱彌漫，胃熱很盛，損傷氣津，或胃熱彌漫，津氣兩傷，熱已經(jīng)進入中焦了，你說這個時候，再用宣的方法合適嗎？不合適，所以這個時候就用辛寒折熱，我給它中和了，把那個熱辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，這是熱在中焦的。

　　熱在下焦，下焦是水液代謝重要的場所，所以熱在下焦很容易出現(xiàn)水熱互結(jié)，又伴陰傷，病入下焦，下焦有熱，很容易傷陰，所以就形成一個陰傷水熱互結(jié)的證候，陽明熱在下焦的時候，下焦是水液代謝重要的場所，邪一入下焦，只要是在氣分，那肯定容易造成水結(jié)，水熱互結(jié)又伴有陰傷，下焦又是真陰所化生的場所，腎在下焦嗎，這個時候怎么辦？清熱利尿育陰。

　　從治法來看，熱在上焦的用清宣法，給邪氣于出路，使邪氣從上面走，從外面走；熱在下焦的用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下走，只有熱在中焦，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，這叫辛寒折熱。這就為后世醫(yī)家治療上、中、下三焦的熱證，提供了思路、提供了方法，也提供了方藥。

　　提供了哪些方藥呢？熱在上焦的，清宣郁熱，用梔子豉湯；熱在中焦的辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用什么？用白虎湯，或者白虎加人參湯；熱在下焦的用什么？清熱利尿育陰，用哪個方子？用豬苓湯。

　　他所提供的這三組方子，在臨床上好用，尤其是他提供的熱在上、中、下三焦的這種治療思路，上面的清宣，下面的清利，中間的就辛寒折熱來中和它，這個治療思路，非常非常值得我們學(xué)習(xí)。這是陽明的熱證。

　　第三個是陽明的實證。說到實證，我們把它分為兩大類，一類是氣分的實證，一類是血分的實證。

　　五版教材并沒有分氣分和血分，我為什么分呢，因為太陽腑證，就有氣分和血分的分別。太陽的氣分證是氣化的不利，那就是太陽膀胱蓄水證，治療用五苓散，外疏內(nèi)利，促進氣化；太陽腑證的血分證呢，那就是熱和血結(jié)的蓄血證，治療分別用桃核承氣、抵當(dāng)湯和抵當(dāng)丸。

　　實際上陽明病也是這樣，有病在氣分的，有病在血分的。病在氣分的是邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實而造成的實證，所以陽明病腑證的氣分證，主要是實證。在實證里頭有陽明腑實證，對于陽明腑實證大家都非常熟悉，也就是三承氣湯證。

　　陽明的實證除了陽明腑實證之外，還有什么呢？還有脾約證，胃陽亢盛，脾陰不足，脾只能夠把津液給輸布走，而不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果出現(xiàn)了小便量多，大便干燥，這叫脾約證。脾約證也屬于實證啊。脾約證用什么來治療？用麻子仁丸。

　　還有津虧便結(jié)證，這也屬于實證，由于外感熱病，熱盛傷津，到了后期，邪氣已經(jīng)去了，津液被傷了，或者在疾病的過程中用了多種治療方法，傷了人體的津液，津液傷了，大便干燥，最后糞便阻結(jié)在肛門那個地方，想解解不出來，這個證候我把它叫做津虧便結(jié)證，治療用蜜煎方來導(dǎo)便，或者用豬膽汁來灌腸。

　　導(dǎo)便法和灌腸法，這恐怕是有文獻記載的在世界醫(yī)學(xué)史上最早的。

　　治療的方藥是蜜煎方和豬膽汁湯，蜜煎方是一個肛門坐藥，是導(dǎo)便的，豬膽汁湯是灌腸的，就是用豬的膽汁來灌腸。

　　仲景非常高明，豬膽汁是堿性的。你說接觸到腸粘膜以后，這種堿性的東西會刺激腸粘膜，所以他要加醋，中和這個堿，使它直到潤腸通便的作用，而對腸粘膜沒有刺激作用。我現(xiàn)在不明白的是張仲景那個時候，是用什么東西在灌腸，大家?guī)臀蚁胍幌肽莻€時候沒有膠管，沒有現(xiàn)在我們灌腸用的膠管，你說自然界中有什么東西可以灌腸？大蔥葉子嗎？竹管可以嗎？哎，竹管可以，不過那個頭一定要弄得非常光滑，免得刺破腸粘膜。

　　氣分證主要就是這三類，一類是陽明腑實證，一類是脾約證，一類是津虧便結(jié)證。

　　血分證主要是陽明蓄血，陽明蓄血是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)。也就是說這個病人，原來消化道就有瘀血，熱和瘀血相結(jié)以后這就形成了陽明蓄血證。當(dāng)然它的臨床特點和太陽蓄血不一樣了，它的特點是其人喜忘，健忘，是因為他久病有瘀血啊，新血不生，精神失養(yǎng)的表現(xiàn)，還有一個就是屎雖硬，大便硬，因為它有熱，其色必黑，因為它有瘀血，反易解，容易解，不像那個陽明腑實證一樣，大便解不出來。屎雖硬，其色黑，反而易解，因為它是熱和血相結(jié)，血液畢竟是陰性的物質(zhì)，它能夠潤滑，所以大便雖然是硬的，但是它容易解出來，這是陽明蓄血證，《傷寒論》中提供的方子是抵當(dāng)湯，不過我們在臨床用的時候，要根據(jù)情況來決定。

　　陽明實證有氣分和血分之分。氣分證有腑實證，有脾約證，有津虧便結(jié)證，這是它的主要證候。血分呢，是陽明蓄血證，是血分之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)，治療用抵當(dāng)湯。

　　除此之外，陽明還有一些虛寒證。其實，在外感熱病的病程中，本身出現(xiàn)陽明虛寒證的機會不多，陽明虛寒證應(yīng)當(dāng)看成是屬于雜病。平常的胃家虛寒，它應(yīng)當(dāng)看成雜病放在這里，主要和外感熱病的病程中所出現(xiàn)的陽明的熱證、實證相鑒別、相比較的，提示醫(yī)生，你不要以為陽明只有熱證，只有實證，它還有虛證，它還有寒證，所以在辨證治療的時候，你應(yīng)當(dāng)仔細鑒別，不要用錯藥，所以陽明虛寒證的條文放在陽明實證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識。

　　陽明病的變證，主要是陽明濕熱發(fā)黃證。所謂陽明濕熱發(fā)黃，是陽明之熱和太陰之濕相合。

　　這我們在講大結(jié)胸證的時候，和濕熱發(fā)黃相鑒別，曾經(jīng)提到過。濕熱相合以后，熱欲外越，因為受到濕邪的牽制而不得越，結(jié)果出現(xiàn)了身無汗，但頭汗出，劑頸而還；濕欲下泄，因為受到了熱邪的牽制而不得泄，結(jié)果出現(xiàn)了小便不利，小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得越，然后濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規(guī)的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發(fā)為身黃，這就是陽明濕熱發(fā)黃。

　　對于陽明濕熱發(fā)黃，我們在治療上基本是用茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。

　　如果在治療的過程中伴有中氣不足，濕熱未退，黃疸未消，又伴有中氣不足，茵陳蒿湯里面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼以保護中焦脾胃。

　　如果在濕熱發(fā)黃的病程中發(fā)生了外感，這個時候就用麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃，同時兼以解表。這就是陽明病篇的治療濕熱發(fā)黃的三個方證。

　　關(guān)于陽明病篇的情況就介紹這么多。我們休息一會兒。