北京東文|中醫臨證提升05

辯神氣剛柔、松緊，定散

聽眾：李辛老師您好。我是中醫愛好者，不是專業的，我想請教兩個問題。第一個，前兩天您在辛莊師范講過，看人望他的氣和神，我這兩天在路上有觀察，但是我觀察了三四個人以后，自己感覺累，是不是因為自己太用力了……

李辛：一個是太用力，一個是你才剛開始，習慣就好了。剛學自行車也很累的，熟練了騎20公里也不累，一樣的道理。

聽眾：第二個問題，剛才您講剛和柔，如果覺得自己是一個很剛的人，怎樣才能變柔呢？

李辛：你覺得你是身體剛還是神氣剛？是不是覺得神氣部分比較剛？這兩個不完全一樣，但會互相影響，因為神氣剛強久了，物質層面的身體也會剛強一些。

聽眾：我自己不知道。有位老師說我比較剛強。

李辛：我們做個現場案例。你可以轉過來，讓大家看到你。她的神還比較定，大家覺得她是正常的還是敏感的？

聽眾：偏敏感。

李辛：“神”敏感“氣”就容易動，大家覺得她神是緊的還是松的？

聽眾：緊的。

李辛：是緊的。這個緊有幾種可能。第一，因為人敏感，就容易處在一個本能的自我保護狀態，這會導致緊；

第二呢，你可以先自己評價一下，從心志，或從性格來說，你會不會是屬于嚴于律己型的？就是對自己，對家人比較講規則的？

聽眾：有一點。

李辛：是的。她是對自己有要求的人，要求還比較高的。

所以，了解這些，就能知道她容易出現一點點緊和淤滯的狀態，不太舒展，這就是一個基本的氣機的格局。你多大年紀？

聽眾：35歲。

辯下焦中焦虛實

李辛：我們看她的臉色，是有光彩的，這個說明，五臟元真是有的，但是呢，眼睛下面有點發黑，我們就可以了解一下，比如說你過去會不會熬夜比較多？或者有沒有過流產，或者生孩子的時候沒有恢復好，傷到下焦？

聽眾：沒有流產，生過一個孩子，以前常熬夜。

李辛：生孩子不是問題，看來主要是熬夜造成的。

從診斷的順序來說，第一是看神，第二是看氣。看氣先看什么呢，氣是否周全，眼睛下面發黑就是不周全。是不是周全還可以接著問。現在你的手腳冷不冷？

聽眾：這會兒不冷，平常特別冷。

李辛：假如人是一個圓球，手腳冷的，說明這個氣不能通到球的表面，內氣不能達于外。然后我們再問，你平時皮膚會不會比較干？出汗會不會少？

聽眾：基本不出汗。

李辛：基本不出汗，說明表面的氣是不足的。那如果我們畫三焦圖的話，就是說她最外面這一層不太通暢。那我們可以再深入地問，了解一下有沒有邪氣。是純粹的本氣自病，還是有邪氣。

下面我們了解一下她有沒有表面淤積的濕熱，一般我們會問“你會有皮膚過敏嗎？”

聽眾：從來沒有。

李辛：那說明表面沒有淤積的邪氣。

我們總結一下，剛才看氣是否布散周全，關于下焦，我們看到眼睛下面有點黑，有了一個懷疑，剛才說平時手腳冷，是第二個懷疑，這有可能是虛，也有可能是淤滯，因為緊導致的不流通，手腳冷不一定是虛。我們可以接著問，你腿腫嗎？

聽眾：不腫，覺得涼。

李辛：涼。會有腰酸、膝蓋痛嗎？

聽眾：有過。

李辛：程度嚴重嗎？還是一般？

聽眾：前幾年帶孩子的時候覺得涼，現在還好。

李辛：我們再了解一下月經。你有沒有月經不正常的情況，或者有婦科的問題？

聽眾：我以前痛經挺厲害，還得過巧克力囊腫，所以你剛才說剛強，我就對上號了。

李辛：一般神氣緊的容易有這種情況。

聽眾：我還有子宮肌瘤。

李辛：手術做過嗎？

聽眾：巧克力囊腫做過手術，后來生了孩子。

李辛：我看一下你的腿，請坐，把褲管拉起來。還可以，不算腫。看起來有一點點腎虛，但是，還沒有到需要去補它的程度，不是見了腎虛就一定要補的。

現在我們對她的下焦，有個基本判斷了，不是很足，但在35歲這個年齡，這樣的狀態還算是常，不能馬上定論是腎虛。需要全面分析。

要了解中焦，可以通過臉色來判斷，也可以看露出的手臂肌肉是否豐滿，也可以再問一句，比如，平時買菜提東西，提得動嗎？

聽眾：提特別重的，心臟會不舒服。

李辛：這個至少反映中氣不夠足，所以提重的東西就有氣虛接不上的情況。下焦不是絕對的虛，但中氣有點虛。

你大便會有不成形或者便秘嗎？哪種情況多？

聽眾：最近不成形的比較多，覺得體內寒，但是有時候不成形和便秘兩種狀態交替。

李辛：這種情況有多少年了？

聽眾：有幾年了。

李辛：我們最后看一下舌頭。舌頭的力量還可以，質地也還可以，不薄不軟，中間稍微有一點點厚苔，但還在正常情況。這也證明了她中焦的問題，但是，要注意，是病在氣，而沒有病在血。

辯在氣在血與氣味厚薄

氣和血，在中醫來說其實很簡單，在辯大方向的時候不需要去細分衛氣、營氣。在古醫書里，在氣、在血，簡單地講就是它是病在有形或病在無形。

比如說痛經。純粹的痛經，在氣；如果有瘀血、巧克力囊腫，在血。

比如發燒。純粹的發燒，在氣。不管發燒是表證還是里證，太陽還是少陽、陽明，都屬于氣分。但是發燒的時候，喉嚨腫起來了、有濃痰了，或大便秘結了……只要是有形的邪氣和有形的肉體癥狀，在血。

在氣在血有什么意義呢？古代人不會做無意義的事情，它的任何一個概念，都是指向臨床，走上實踐的，不是用來虛辨的。

在用藥上，在氣，取其清輕，取其氣；在血，用藥劑量相對大，味道重，取其重濁。

乃至你可以把中藥書和方劑書重新分類，把它分為上焦藥、中焦藥、下焦藥。上焦藥偏重于在氣、偏開、偏清淡；中焦藥，稍微有一點味道了，寒熱虛實，也到血分了；下焦藥，更深的血分。

比如，白芍活血化瘀和全蝎活血化瘀有什么區別？書上常說白芍是柔肝的、帶理脾的；全蝎是祛風的、到絡的。

從三焦怎么看呢？很簡單，白芍是在中焦的血分；全蝎，包括所有的蟲類藥，能到下焦，很深、很細微的層次。下焦即是最里邊的、到臟腑的，也代表細微脈。但是需要通過打坐和站樁去體會什么叫細微脈。所以在氣在血，也不是一件簡單的事情，這里先講這么多。

標本、開闔與補瀉

聽眾：我有三個問題，比較簡單，第一個，比如現在是秋天吧，應該是收，但有的人身體比較開，然后呢，大多數人現在下焦比較虛，那下焦虛要補。然后秋天本來應該收，它卻是開的，像這兩個層面的問題怎么解決？

李辛：這個古代叫內外相感，其實是一回事。里邊虛，就闔不住。然后呢，秋天應該是闔，但是最近又比較熱，氣又容易浮在外面，這種狀態在夏天就會更難受。

聽眾：還是需要收？

李辛：對。看這個人是處在“常”態還是“非常”態。

常態當然順應四時之氣，當收；非常態因人而異，如果病人內有郁熱，氣機有外開之趨勢，當開，又當知其下焦中焦之虛實，以定開闔之比例。這就是度。

所以，這些問題，需要你慢慢靜心體會，不是思維上、理上辨清就是答案了。

除了飲食、作息、藥物的調整之外，包括環境、精神世界也需要調整，假設今天你要見朋友，你可以考慮選擇一下今天的朋友是偏開的還是偏闔的？

聽眾：只能見一些偏闔的朋友？

李辛：在偏闔的環境，吃一些偏闔的食物。包括你可以選擇的音樂、器物、所有的一切。

聽眾：第二個問題，剛才您提到扎針需要看陰陽，我想問一下，做艾灸和扎針在這方面有沒有什么區別？

李辛：艾灸性溫，如果灸多了以后，就是火。相對來說，它偏開一點，尤其灸多了以后。但它還是有相對的陰陽，跟取的部位有關系。相比艾灸，針灸更純粹一點。

比如現在這個季節艾灸，現在是陽明燥金、少陽相火，如果這個人本身已經很開了，那你灸的穴位不要太多，時間不要太長，四末啊、陽經啊就要少取一點。有的病人他本身體內就有郁火，比如比較瘦、比較緊的、容易上火的，那用針肯定比用艾灸合適。胖胖的、偏太陰體質的，相對還比較能用艾灸。

這些都是我們說的度，拿現在的話是細分化市場，市場客戶的需求你要了解得非常細，但是你對產品也要了解得非常的細。

聽眾：所以艾灸，很多人說又能補又能瀉，其實還是要根據不同人的情況……

李辛：要因人而異。補瀉效果的產生，第一取決于這個病人本身的狀態。它如果是虛的，你不管是針還是灸，靜靜的放在那里，它就會補。病人是實的，你的針和艾灸，最后結果可能偏瀉。因為人體虛實的狀態決定了最終的方向。

第二是操作者的意向，以及他本身是耗人的還是補人的。我們身邊有人天生就是耗人的，如果這個人去做醫生，他可以去做減肥科，要是去重癥監護室可能就有點麻煩。雖然是玩笑，但大家要去體會，你體會得越細你就可以用得越細，這個世界你會覺得非常之生動有趣。

聽眾：第三個問題，剛才您說連續幾年不發燒的事，現在這樣的人挺多的，這種體質應該怎么辦？讓他多發幾次燒還是怎么樣？

李辛：你的思路是不是，既然他的癥狀是不發燒，不發燒就是一個病，所以讓他多發幾次燒就好了。

這又是一個“標”和“本”的問題，你考慮的是標，而我們應該考慮的是他為什么不發燒？可能是虛、可能是瘀、可能有邪氣……導致了他的開和闔，以及方向出了問題。

所以，該開的開，該闔的闔，最后讓他的神氣和體氣相對周全，相對周全之后，氣就有了，有了之后，需要發燒的就能發燒了。所有的治療方法只能基于病人本來的狀態，不是醫生想怎樣就能怎樣的。 

處方重在大方向與氣味厚薄開闔

我接著講前一個聽眾，她中焦有點虛，中焦主要是看脾胃、消化、大便、還有肌肉。她不出汗，上焦是開的還是閉的？

聽眾：閉的。

李辛：上焦是閉的，那這個就比較好分析，我們可以自己畫一張氣機圖或病機圖。然后你的每一個藥物或每一個方子，或者每一個治療方案，其實也是有一個圖的。這兩張圖合起來，不偏不倚，就是一個合理的治療方案。

那你有沒有一個需要解決的問題？主癥？如果寫病歷，你第一是緊；第二是皮膚干；還有手腳冷。那我們現在知道她的格局是，下焦有點不足，問題主要是在中焦，是一個虛的狀態。因為虛，就會往里邊闔，所以它的氣不能布散到表面。所以就四末就冷，然后皮膚干。

關于“神”的觀察與診斷，我們這次先放一放。

因為神，是你要通過站樁、打坐、太極，要很靜，靜到你能夠體會到別人的神，而且能體會到，你自己和別人的一舉一動、一針一藥對神的影響，你再涉入。不是現在通過心理疏導就能夠調節的。中醫的神比現代的心理學深刻細致得多。要自己去體會才可以。

所以，她的調理就很簡單，中焦不足，下焦稍微不足，她的下焦不需要直接補，只要別開太大就行。所以，這個體質能用麻黃嗎？這個不是麻黃體質。即使她覺得手腳凍得要死，其實用荊、防就可以了，用柴胡就可以了，這不是麻黃體質。你們覺得哪個方子比較合適？

聽眾：您剛才問，有沒有什么有形的。現在有子宮肌瘤，有形了。

李辛：子宮肌瘤相對來說還是在氣的水平，但稍微深了一些。巧克力囊腫就是血分的問題。但是，像肝硬化這一類東西，或者是嚴重的感染。要分清在氣、在血，就看它有沒有瘀血癥了。不要從病名和部位去考慮問題，我們看的是無形的東西。

對她來說，桂枝湯合不合適？

聽眾：合適。

李辛：那桂枝湯去大棗湯合適嗎？也挺合適。因為它還是從中間，這樣輕輕地托出來。

首先，我們看她需要什么？需要緩，還需要一點點疏，還需要一點點補。

所以，大方向呢，可以從中焦微微向外一點點，還需要微微向里一點點，微微向里一點點就自然補了或者接續了腎氣。微微向外一點點，自然就通達了四末，還照顧到了表氣，但是不需要很強烈。

她是需要升還是需要降呢？好像不需要特別的升降。所以，桂枝湯可以，四君子湯呢？也可以。桂枝湯加四君子湯可以嗎？也可以。桂枝湯去大棗、去生姜可以嗎？桂枝甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥湯，都可以。

或者我現在正好有一副藥，桂枝去芍藥加桂，人參新加湯，可以嗎？可以。我把劑量調一下，人參對她稍微補了一點，沒有芍藥，桂枝多用一點，這樣一副藥分三天吃，會有效嗎？會有效。只要符合這個氣機圖就行了。

中藥配伍的重要原則是從四氣五味入手。這是一把最關鍵的鑰匙，大家自己去學。四氣五味、升降浮沉、開闔走守、剛柔、輕重、緩急。《本草綱目》前面那個《序例》，大家自己去看。不多，大約三四十頁。

所以這個方子的總體，甘、平或者微溫，稍微用一點點酸，任何一個方子符合這個方向就會有效。

所以中醫中藥其實是很簡單的，前提是我們能夠抓住這些傳統經典留下的東西。

聽眾：李老師您好，我的問題是，我們治療的目標是到什么程度呢？之前您說的“以平為期”，這個平是他的素體，還是比如說他是少陽或太陰體質，我要把他拉到一個陽氣更足的體質呢？還是只要沒有癥狀就可以了呢？

李辛：都可以，看醫生的能力和病人自己的努力。簡單講，只要讓病人小車不倒還能推，就算是很不錯的醫生了。他還是脾虛，還是有點肝郁，但是沒有太大痛苦，不影響他的生活了，也可以了。

再往上調呢，是薛仁明老師講過的那個問題，叫“變化氣質”。是需要這個人他本來的質和本來的氣都要改變。

實際上，對于疾病，醫生只能給病人爭取到一些時間，空間，抓到關鍵的會機，在病人的神機、氣機、資源還不太糟糕的情況下，順勢而為容易些；神機、氣機、資源破壞厲害的，醫患互相信任，醫生精思入微，經驗豐富，就還有可能力挽狂瀾。如此而已。

所以這個就要講到醫生的內在訓練的部分了，儒釋道一直講的就是這個東西。

中醫呢，漢以前，宋唐以前的認識與實踐，還有很多醫家談到“變化氣質”或“以平為期”。但到我們現在，很多醫生和病人追求的是消除癥狀，這個也沒問題，但前提是不能降低他的體質，破壞神機、氣機、資源的穩定格局。

有很多病人吃藥后癥狀是沒了，但體質下降了，本來可能在三陽的，現在掉到三陰了。就是沒有考慮氣機，和標本的問題。癥狀是標。

所以很多情況我經常看到，癥狀好容易消除了，但是可能發得太過，或者苦寒藥用多了，然后中氣傷了，或者下焦不足了。或者說補藥吃多了，雖然把邪托出去了，然后變成了一個濕熱體質，身體里留下了很多多余的壓力。但是醫生可能不知道，病人就更不知道了，然后過段時間，病再以新的形式表現出來，然后只能繼續進行治療。

所以，這就需要我們各自不斷去努力學習、努力體會。謝謝大家。