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經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty, PVP)自上世紀80年代開始廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCFs)的治療，是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種微創手術技術。經皮球囊擴張后凸成形術(percutaneous balloon kyphoplasty, PKP)則是對PVP技術的改進，通過球囊進行擴張，可用于糾正椎體后凸畸形，并通過在椎體內制造一個空腔，從而在比較低的壓力下將骨水泥注入椎體內，相對于PVP可減少骨水泥滲漏的概率。 目前已有不少關于PKP術后鄰近及遠離椎體新發骨折以及其影響因素的文獻報道。Fribourg等[2]回顧性分析47個節段骨折行PKP手術，17例發生再骨折，9例發生在頭側鄰近節段，4例發生在尾側鄰近節段，4例發生在遠離節段，多數鄰近節段骨折發生在手術后2個月內。Lavelle和Cheney[3]研究了既往PKP術后手術椎體再發骨折，發生率約10%；發生的時間主要在手術后的90 d內。但是有關既往手術后椎體發生再次骨折的報道及分析則相對較少，但這個問題已經逐漸引起臨床醫生的關注。范順武等[4]曾總結手術椎體再骨折的危險因素包括骨壞死、椎體內裂隙樣變和無骨水泥填充區、椎體前部高度糾正過度及脊柱后凸糾正不足等，但其主導原因或確切原因尚不明確。 本文在'PUBMED'數據庫檢索關鍵詞'vertebroplasty'、'kyphoplasty'、'vertebral compression fracture'、'recollapse'、'refracture'、'recompression'、'height loss'、'recurrent fracture'、'repeated fracture'，以及在'萬方數據'和'維普數據'等數據庫中檢索'胸腰椎'、'壓縮骨折'、'椎體成形術'、'再骨折'等關鍵詞。檢索時間自1995年至2015年10月，檢索文獻語種為中文和英文，納入文獻為期刊論文。共檢索中文文獻99篇，英文文獻95篇。文獻納入標準為符合椎體壓縮性骨折行PVP和(或)PKP術后發生椎體再骨折；排除標準為：①椎體腫瘤性疾患行椎體成形術的文獻；②鄰近或非鄰近等非手術椎體再骨折的文獻。通過對文獻摘要或全文行二次人工檢索，最終保留31篇。與手術椎體再骨折相關的文獻多發表于近5年之內，將其進行綜述，目的在于：①總結手術椎體再骨折的發生原因和診斷要點；②探討手術椎體再骨折發生的可能相關因素、臨床意義和防治措施，從而降低其發生率，提高該術式的治療效果。 手術椎體術后再骨折目前尚缺乏明確一致的定義及診斷標準，臨床上多命名為'手術椎體再骨折'、'手術椎體再塌陷'、'手術椎體高度丟失'等。目前臨床上的診斷依據大體包括：①患者術后出現臨床癥狀，可表現反復腰背痛，或合并胸腹部疼痛，查體可有手術椎體叩擊痛，需要進一步診斷或處理時，結合進一步的影像學檢查，影像學可表現為手術椎體再塌陷，或高度丟失，甚至可表現為手術椎體的劈裂[5]。寧磊等[6]采用的新發骨折診斷標準為PKP手術后原有癥狀已緩解后再次出現胸腰背部疼痛癥狀；起床和(或)翻身等活動時疼痛癥狀明顯加重；復查MRI示新鮮椎體骨折。Chen等[7]的隨訪研究也是以復發嚴重腰痛，術后X線片及MRI出現再骨折表現者為手術椎再骨折診斷標準。②常規臨床隨訪中發現患者可能有或無明顯腰背痛等癥狀，或僅影像學復查時發現手術椎體再塌陷或高度丟失，通過對此影像學上椎體高度的測量為標準進行定義。Lin等[8]曾在研究中以手術椎體隨訪時高度丟失>1 mm為標準，出現椎體前緣高度丟失被認為存在再骨折。趙汝崗等[9]通過對不同條件下術后1年隨訪時與術后早期的椎體前緣和中部高度變化(椎體高度丟失率)進行統計學分析，而并未以此定義手術椎體再骨折。對于臨床醫生和患者來說，以癥狀復發為前提的診斷定義似乎更具有實際意義。 有關傷椎高度經PKP術后是否能夠得到很好保持的文獻報道不多，手術椎體再骨折的發生率也很不一致，據文獻報道為0~63%[8,10]。唐海等[11]應用PKP治療35例(48個椎體)重度OVCF患者，隨訪12個月后測量術后椎體中部及前緣的高度變化，結果顯示無手術椎體再骨折發生。寧磊等[6]回顧性分析512例(618個椎體)行PKP治療的OVCF患者，4例(0.78%，4/512)發生手術椎體再骨折。Kim和Rhyu[12]隨訪80例單節段胸腰椎骨折行PKP治療患者，手術椎再骨折發生率為12.5%(10/80)，再骨折發生于術后(3.4±0.5)個月。文獻報道手術椎體再骨折節段主要為T11~L2[7,13]。Heo等[13]報告343例患者中11例發生手術椎體再塌陷，再骨折率為3.21%。Chen等[7]對1 800例行PVP手術者進行2年隨訪，發現10例(0.56%)患者發生了手術椎體再骨折。Lin等[8]對接受PVP治療的98例患者隨訪中發現62例出現椎體前緣高度丟失，再骨折率高達63.3%。各文獻中再骨折發生率差異的部分原因可能在于各學者對再骨折的診斷標準理解上存在差異。從前面所綜述的文獻中可大致發現，以PVP或PKP術后再發癥狀結合影像學表現為診斷標準者的發生率，要低于以影像學隨訪及測量顯示椎體高度丟失為診斷標準者。換句話說，'手術椎體再骨折'更強調患者因再骨折而引發癥狀，'手術椎體高度丟失'強調的是影像學復查時手術椎體的高度狀態，隨訪中手術椎體高度丟失可能不一定出現疼痛等臨床癥狀。 (一)椎體骨質疏松 骨質疏松作為全身性疾病，雖然手術椎體通過實施PKP手術恢復了高度及剛度，疼痛得到緩解，但仍應及時控制全身性骨質疏松癥。手術椎體骨質疏松是手術椎體再發骨折的危險因素，抗骨質疏松治療可有效地減少手術椎體再發骨折的風險[13]，因此，一旦出現椎體骨質疏松性壓縮骨折，不論主張保守治療或手術治療者，均強調抗骨質疏松治療的必要性。Zafeiris等[14]的前瞻性研究發現低維生素D水平是PKP術后再發骨折的重要危險因素。 (二)骨水泥熱損傷 有研究表明注入椎體的骨水泥凝固時發熱可致骨及周圍組織發生不可逆性損傷，或者骨水泥注入后彌散進入血管并栓塞椎體內部分血管，使相應區域椎體發生缺血性壞死，從而導致手術椎體再次骨折[15,16]。 (三)骨水泥未接觸椎體上、下終板 Kim和Rhyu[12]回顧性分析了80例單節段胸腰椎椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures，VCFs)行PKP治療的患者，隨訪至少1年，有10例發生再骨折。分析椎體內裂隙(intravertebral cleft，IVC)和骨水泥-終板未接觸(non-PM-MA-endplate-contact，NPEC)的存在對誘發PKP術后椎體再骨折起著重要作用。田偉等[17]也認為應盡量使骨水泥分布均勻，且同時接觸上、下終板，以避免手術椎體發生再骨折；其通過對86例患者進行分析，評估性別，年齡，損傷節段，單或雙側穿刺，骨水泥是否同時接觸上、下終板，骨水泥是否偏一側分布，術后初次下地時間等因素與手術椎體是否出現再骨折有關，結果顯示31例(36.0%)患者在末次隨訪時發生手術椎體再骨折，但均未行再手術治療。骨水泥是否同時接觸上、下終板是再骨折的重要獨立保護因素，未同時接觸終板者與同時接觸終板者再骨折的風險比為1∶0.012。 (四)骨水泥偏于一側 早期有學者認為骨水泥偏向一側的分布影響椎體內的應力分布，但現在多數學者接受單側注射及偏一側骨水泥分布，但要求盡量單側注射骨水泥超過或盡可能接近中線[18]。較多的臨床研究結果顯示，單側或雙側穿刺及骨水泥是否偏一側分布不影響再骨折的發生[7,8,17]。與Molloy等[19]的生物力學研究結果一致，后者在生物力學試驗中發現骨水泥偏一側分布不增加椎體塌陷的概率。 (五)手術椎體內裂隙及骨壞死 Kim和Rhyu[12]報告關于PKP術后椎體在無外傷情況下發生再骨折的初步研究結果，發現所有再骨折者在術前存在椎體內裂隙，表明存在椎體內裂隙可能與再骨折有關。Lin等[8]將含氣椎體(如X線片或MRI顯示椎體內為氣體或液體影像)定義為'骨裂隙'，發現存在'骨裂隙'者增加了手術椎高度丟失的風險。在椎體骨裂隙樣變區易被球囊擠壓和擴張，甚至會獲得更大程度的骨折椎體高度恢復。行PKP術中注入骨水泥時，骨水泥易于在擴張部位形成團塊，無法與骨質界面充分接觸并滲透至周圍骨質中致彌散不充分，骨水泥在椎體內分布不均勻造成應力分布不均，術后無骨水泥分布區域極易再塌陷而形成再骨折[11,20]。影像學上骨水泥在骨折椎體中呈團塊分布者發生再骨折以及骨水泥團塊發生移位的個案報告及病例分析報道中經常可見[7,21]。 椎體內裂隙也被認為是骨壞死在影像學的特征性表現，也或是椎體骨折后不愈合、假關節形成。病理學檢查可見椎體空腔內死骨形成和纖維增生性改變[22]。椎體骨折后骨壞死的具體發病原因仍不明確。根據椎體解剖學特點，椎體血液供應的分水嶺在椎體前1/3處，此處附近的椎體骨折易導致椎體內小動脈崩解壞死，從而發生缺血性骨壞死[23]，影像學上可表現為椎體內空腔、椎體裂隙等。有研究發現椎體骨折后骨壞死可發生于創傷后的椎體遲發型塌陷骨折，即Kummell病[24]，認為椎體在外傷作用下發生骨小梁的微骨折，血供系統受損而引起骨缺血性壞死。也有可能因為骨質疏松患者成骨能力低下，骨折難以愈合，繼發骨壞死。 Heo等[13]對PVP術后傷椎再塌陷研究發現骨壞死的手術椎體再骨折的發生率(28.57%)明顯高于無骨壞死的手術椎體(1.24%)，故認為手術椎體內骨壞死是導致其術后再骨折的重要危險因素。椎體內裂隙與骨壞死在手術椎體再骨折的發生中可能存在著類似的作用機制。 (六)手術時機 趙汝崗等[9]對比椎體骨折2周與4周內行PKP術后的療效，測量術后1年隨訪時與術后早期椎體前緣和中部高度，計算椎體高度丟失率并進行統計學分析，結果顯示2周內手術較4周內手術組在術后1年時椎體高度丟失率小；認為早期手術較晚期手術更利于骨水泥沿骨小梁均勻的分布以提供更均勻的壓力支撐終板以減少塌陷。故手術時機對術后椎體高度丟失的影響也可歸因為骨水泥在椎體內的分布不佳因素。 (七)術后過早活動 隋福革等[25]報告115例OVCFs患者行PKP治療，1例(0.9%)發生傷椎塌陷，認為該例患者(65歲老年女性)術后因過早活動及過度負重，于PKP術后3個月出現腰背部持續酸痛感，復查X線片顯示手術椎高度丟失為術后高度的40%。而田偉等[17]的研究顯示手術椎體是否發生再骨折與患者在術后初次下地活動時間、有無再次外傷史等的差異均無統計學意義。 (八)術中椎體高度恢復過度 過度糾正骨折椎體高度可能是手術椎體再骨折的危險因素[7,8]。Lin等[8]回顧性分析PVP術后手術椎再骨折情況，發現前方椎體高度的恢復與再骨折發生呈正相關，術中前方椎體高度恢復每增加1%，術后椎體高度丟失風險增加7倍。Zhao等[26]觀察到PKP術后手術椎體高度復位程度大者發生高度丟失者明顯高于椎體高度復位程度相對低者。而田偉等[17]認為術前高度丟失嚴重、術中復位程度較大等對手術椎體再骨折沒有造成影響。 (九)脊柱生理學特點 臨床隨訪中發現手術椎體再骨折節段主要發生于T11~L2[7]，并且后凸成角矯正過小是易于發生再骨折的顯著因素。同時胸腰段脊柱活動度大，應力集中，該段椎體經過骨水泥加強后，在長時間負荷及多種應力作用下，使手術椎體再骨折的風險增大[27]。但目前尚無明確生物力學試驗證明胸腰段是手術椎體再骨折的危險因素。 PKP術后手術椎體再骨折主要通過臨床表現和影像學診斷，臨床表現可出現反復腰背痛，查體可有手術椎體叩擊痛。嚴重者可因術后再骨折導致脊柱失穩，甚至出現遲發性截癱[21]。亦有較多患者無明顯腰背痛等癥狀，僅在影像學復查時發現手術椎體再塌陷，椎體高度丟失。再骨折后無癥狀加重，可能與未被骨水泥填充的部分塌陷后骨水泥與上、下終板接觸重新獲得穩定有關[17]。即使手術椎體再骨折未引起新的癥狀，但骨折所致脊柱后凸的力學環境是導致新發鄰近節段骨折的原因，故仍應該積極預防此種并發癥的發生。 重視前述與手術椎再骨折可能相關的因素，積極治療骨質疏松，控制椎體內骨水泥的良好分布及骨折復位程度等，此外可結合跨節段內固定術。Gu等[28]通過將PVP結合微創椎弓根螺釘固定技術，明顯降低了再骨折和發生率。何登偉等[29]對21例嚴重胸腰椎骨質疏松性骨折(A3型)者應用微創技術植入短節段椎弓根螺釘復位聯合經皮傷椎骨水泥灌注成形術，未發生手術椎再骨折及鄰近椎體骨折；對照的單純PKP組22例患者中2例出現手術椎再骨折，1例發生鄰近節段骨折。 對于無明顯疼痛癥狀，而只在影像學復查時發現椎體塌陷者，一般無需特殊治療。對于有輕度腰背痛癥狀的手術椎體再骨折者，可行臥床、藥物止痛以及抗骨質疏松藥物治療，多可以達到癥狀的有效緩解[6]。有文獻報道對于骨水泥灌注較少或未能到達骨折部位的患者可以再次行PVP或PKP手術[7]，術后效果依然良好。如雙側椎弓根已行骨水泥灌注，可采用椎弓根外穿刺。再次椎體成形有困難的患者可采用后路切開椎弓根釘內固定術或前路椎體部分切除術[30]，仍能取得較好的臨床效果。對于出現因椎體塌陷引發脊髓壓迫癥狀者，通過前方椎體切除減壓融合內固定術可得到滿意效果[31]。Ohba等[21]報告了2例骨水泥強化術后骨折不愈合合并脊柱失穩，患者出現遲發性神經麻痹，再行單純后路內固定術，術后患者獲得明顯的癥狀改善。 本文的局限性在于雖然總結和探討了手術椎體再骨折的發生原因和診斷要點，以及手術椎體再骨折發生的可能相關因素、臨床意義和防治措施等，但因為手術椎體再骨折的診斷標準不一致，其相對發生率低及對該問題認識不夠普遍，相關文獻少，報道的病例少，甚至一些文獻僅為病例報告，且文獻中的觀點多缺乏大樣本量的統計學分析，就目前的文獻報道即存在著較多的爭議，故本文綜述的關于再骨折相關因素可能存在不確定性或不正確性。隨著對手術椎再骨折問題的提出和加深認識，輔以大樣本病例的統計學分析，對其臨床意義、發生機制及相關因素將會有更為清晰深入地認識。 綜上所述，椎體骨折骨水泥強化術后再次骨折的原因及可能的相關因素仍存在很大爭論，甚至骨水泥強化術后再骨折是否與手術相關或只是骨質疏松癥自然史中的一部分尚無定論。目前認為手術椎體骨質疏松、椎體內裂隙、椎體骨壞死、骨水泥因素、脊柱生理學特點等均可能是導致骨水泥強化術后手術椎體再骨折的原因。隨著臨床醫生對骨水泥強化術后手術椎體再骨折更多的關注，對其危險因素及發生機制的不斷深入研究，才能真正預防再骨折，降低再骨折發生率，提高脊柱骨質疏松性壓縮骨折的臨床治療效果。 參考文獻（略） (收稿日期：2015-05-23) (本文編輯：馬寶意 ) |
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