前 言重度骨質疏松性椎體壓縮骨折既往被列為PVP的禁忌證，隨著微創技術的不斷發展，越來越多的學者提倡使用PVP或PKP治療骨質疏松性重度椎體壓縮骨折。 對于這類患者，術中有哪些關鍵點需要注意？需要嚴防哪些并發癥？并發癥發生后如何處理？本文通過分享一例PVP后出現遲發胸椎管狹窄癥的病例，回答了上述問題。 病例信息基本信息：患者，女，78歲，因“胸椎術后3年，腰痛伴雙小腿酸脹3個月，加重2周”入院。3年前外院診斷為“T11椎體壓縮性骨折”并行經皮椎體成形術，術后恢復良好，術后定期隨訪。3個月前無明顯誘因出現腰痛伴雙小腿酸脹，間歇性跛行，約100m，以小腿后側酸脹為主，下蹲休息可緩解，2周前上述癥狀加重，于附近醫院就診，經診斷為“腰椎間盤突出癥”“類風濕性關節炎”后，經抗風濕、脫水消腫、營養神經、針灸等治療后無好轉隨入我院治療。入院時腰痛伴雙小腿酸脹，以小腿后側為主，間歇性跛行，約100m。既往有高血壓病、糖尿病、類風濕性關節炎病史10余年，余無特殊。 查體：胸腰段后凸畸形，雙側腰背部肌肉緊張，T11棘突壓、叩痛，雙側腹股溝連線以下皮膚感覺減退，雙下肢肌張力稍高，肌力5級，雙側膝腱、跟腱反射對稱存在，雙側巴氏征陽性，髕陣攣、踝陣攣陰性。 輔助檢查：類風濕因子、血沉、C-反應蛋白增高，輕度貧血、低蛋白、腎功能損害，胸片、心電圖正常。患者影像學資料見圖1。腰椎正側位X線片顯示：(1)T11椎體壓縮性骨折行椎體成形術后改變，部分骨水泥向前方溢出。(2)胸、腰椎退行性變。胸腰椎MRI顯示：(1)T11椎體成形術后改變，同平面脊髓受壓變性。(2)腰椎退行性變：L3，4、L4，5、L5S1椎間盤變性輕度突出。 入院診斷：(1)胸椎管狹窄癥；(2)T11經皮椎體成形術后；(3)類風濕性關節炎；(4)高血壓病；(5)糖尿病。 本次入院后家屬考慮患者為高齡、內科疾病多，手術風險大，故未行手術治療。 ▲1a，1b. 術前腰椎正側位X 線片示T11椎體楔形改變，椎體內見低密度透亮影 ▲1c，1d. 術前腰椎MRI 示T11椎體壓縮改變，脂肪抑制相椎體內見高信號影，硬膜囊輕度受壓 ▲1e，1f. 術后1 d 腰椎正位X 線示T11椎體內骨水泥越過中線，側位示椎體高度恢復 ▲1g，1h. 術后1 年腰椎正側位X 線片顯示T11椎體邊緣硬化，高度丟失，骨水泥向前移位 ▲1i，1j. 術后3 年胸椎正側位X 線片示骨水泥向前移位加重 ▲1k，1l. 術后3 年腰椎MRI 提示T11椎體T2 加權相呈低信號，椎體后緣侵占椎管，同平面椎管狹窄、脊髓變性 討 論(1) 骨質疏松性重度椎體壓縮性骨折(Severe Vertebral Compression Fracture，SVCF)的治療 骨質疏松性重度椎體壓縮性骨折是指胸椎椎體壓縮≥50%，腰椎椎體壓縮≥75%，既往被列為經皮椎體成形術(Percutaneous Vertebroplasty，PVP)的禁忌證，首先是穿刺難度大，易并發脊髓、神經損傷，其次是易出現骨水泥滲漏。 臨床報道重度椎體壓縮性骨折的治療多采用前路手術治療，因前路手術可直接進行前中柱穩定性重建，后凸畸形矯正率優于后路手術，且植骨融合率高，但臨床上大多數骨質疏松性重度椎體壓縮性骨折為高齡患者，且合并多種內科疾病，前路手術出血量多，手術風險大，患者難以承受，且由于存在嚴重骨質疏松，術后易出現內固定松動、失效。 有學者采用后路短節段內固定結合經皮椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty，PKP)治療骨質疏松性重度椎體壓縮骨折能夠良好的矯正脊柱后凸畸形，并能獲得良好的穩定性，但治療費用昂貴，術后同樣易并發內固定松動、失效。因此，開放性手術在高齡骨質疏松性重度椎體壓縮骨折患者的治療選擇中需謹慎。 隨著微創技術的不斷發展，越來越多的學者提倡使用PVP或PKP治療骨質疏松性重度椎體壓縮骨折，重度骨質疏松性椎體壓縮骨折已不是椎體成形術的禁忌證，通過調整骨穿針的穿刺方向來達到理想的位置，通過體位設定復位后再行經皮椎體成形術，使椎體成形術的治療范圍更廣泛，也取得了良好的療效。 (2) 骨水泥分布的意義。 本例患者雖外院診斷為“T11椎體壓縮性骨折”，但X線片提示傷椎內存在真空裂隙征(Intra Vertebralva Cuumcleft，IVC)，MRI提示T1相為低信號，T2相、脂肪抑制相為高信號，真空裂隙內為液體信號，有學者提出液體征的出現高度提示椎體缺血性壞死并可用于鑒別Kümmell病與骨質疏松引起的壓縮性骨折，但大多數學者認為IVC并不能成為Kümmell病診斷的金標準，部分感染、椎體轉移性腫瘤、多發性骨髓瘤也有IVC，其發生率相當低，因此出現IVC高度懷疑Kümmell病，反之若沒有IVC，也不能排除Kümmell病診斷，但就本例而言，無論Kümmell病或是OVCF目前治療方法類似，都是以PVP或PKP微創手術治療為主。 本例手術過程順利，且術后疼痛緩解，療效滿意，但術后3年卻遲發胸椎管狹窄癥，筆者主要考慮術中骨水泥彌散、分布不均所致，術后正位片提示骨水泥雖彌散過椎體中線，但側位片見骨水泥主要集中在椎體前方，傷椎中部基本無骨水泥分布，且椎體前方與后方均較中間高，而椎體主要是承受軸向壓縮載荷(Compression force)，本例患者負重時椎體前、后方成為主要負重區，長期軸向壓縮載荷使傷椎前、后方各形成一個水平方向的分力，長期的負重，導致兩部分逐漸分離，從而使椎體后方向椎管內移位導致胸椎管狹窄癥的發生。 因此，對于骨質疏松性SVCF患者行椎體成形治療時需要考慮： ① 術前嚴格掌握手術適應證，對于椎體內存在真空裂隙征者最好拍攝動力位片以觀察是否存在假關節活動及椎體復位情況，如椎體能復位達≥50%，建議行手術治療;如動力位片無明顯改善者，穿刺及骨水泥滲漏風險將明顯增加，需謹慎考慮能否行手術治療。 ② 術中注意骨水泥彌散、分布情況：文獻大多報道骨水泥正位片至少要越過椎體中線，以保證遠期療效，但筆者認為骨水泥正位片不但要越過椎體中線，且側位片最好能在椎體的前、中、后三部分都有分布，尤其是椎體中前部充填更為重要，因70%～90%軸向靜載荷由椎體承擔，三柱理論將椎體前2/3劃分為前柱，而脊柱在承受軸向屈曲壓縮載荷時，是以中柱為軸，壓應力主要所用于前柱，因此前柱的骨水泥填充對于脊柱負重力線恢復至關重要，在骨水泥流動性較好的情況下，穿刺針盡量位于椎體中前1/3處，以使椎體中前部得到彌散充填，在骨水泥牙膏期末期逐漸將推桿后移以填充椎體后方，此時骨水泥流動性相對較差，即可減少骨水泥向椎管內滲漏風險，又能使椎體后方得到填充，減少因骨水泥分布不均而導致例如本例的遲發性胸椎管狹窄癥的發生。  |
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