PVP、PKP治療老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的比較｜骨科基礎(chǔ)

• 保守治療：

1. 臥床休息3個(gè)月，受傷部位用軟枕墊高：進(jìn)一步骨量丟失，長(zhǎng)時(shí)間臥床可致肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈栓塞等一系列并發(fā)癥。

2. 服用止痛藥：產(chǎn)生耐藥及藥物不良反應(yīng)。

3. 外支具：妨礙功能鍛煉。

• 傳統(tǒng)手術(shù)：

1. 椎管減壓加釘棒內(nèi)固定治療：僅用于骨折引起神經(jīng)脊髓癥狀者 ，因骨質(zhì)疏松而固定效果差。

• 微創(chuàng)手術(shù)：

1.  椎體成形術(shù)一種新的行之有效的方法。

1. 疼痛的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，經(jīng)藥物治療無(wú)效。

2.  疼痛性的椎體骨折或良惡性骨腫瘤（如血管瘤、骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤）。

3.  不穩(wěn)定的壓縮性骨折。

4.  多發(fā)性的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致后凸畸形并引起肺功能、胃腸道功能的影響和重心改變。

5.  慢性創(chuàng)傷性骨折伴有骨折不愈合或內(nèi)部囊腫改變。 

1.  患椎椎體已發(fā)生重度壓縮性骨折（塌陷超過(guò)原椎體高度的75％）。

2.  患椎椎板、椎弓根發(fā)生破壞。

3.  骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣皮質(zhì)骨已破壞。

4.  嚴(yán)重的心肺功能障礙、凝血功能障礙。

5.  無(wú)條件行急癥椎管減壓手術(shù)。

6.  成骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。 

1. 無(wú)癥狀的椎體穩(wěn)定性骨折。

2. 其他方法治療有效者。

3. 靶椎體骨髓炎或硬膜外膿腫。

4. 患有凝血功能障礙性疾病者。

5. 對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者預(yù)防性應(yīng)用。

6. 無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折。

7. 對(duì)PV器械或材料過(guò)敏者。

• 體位護(hù)理：局麻術(shù)后取平臥位，4-6h后協(xié)助患者軸線翻身，避免脊柱扭曲，有利于注入椎體內(nèi)的骨水泥進(jìn)一步聚合，以完全硬化，減少并發(fā)癥及穿刺部位出血。骨水泥注入椎體凝固后18h才達(dá)到最大強(qiáng)度，故術(shù)后24h內(nèi)需嚴(yán)格臥床休息，24h后可下床活動(dòng)。

• 生命體征及傷口觀察：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察患者的神志及各項(xiàng)生命體征，尤其是重點(diǎn)關(guān)注血氧飽和度的變化，每15-30分鐘一次。遵醫(yī)囑給予患者低流量吸氧，并注意觀察傷口滲血情況，若滲血多，及時(shí)更換敷料，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。

• 疼痛護(hù)理：術(shù)后24h內(nèi)密切觀察患者的神志及各項(xiàng)生命體征，尤其是重點(diǎn)關(guān)注血氧飽和度的變化，每15-30分鐘一次。遵醫(yī)囑給予患者低流量吸氧，并注意觀察傷口滲血情況，若滲血多，及時(shí)更換敷料，并嚴(yán)格無(wú)菌操作。

• 飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化食物，如瘦肉、蛋、新鮮水果、海產(chǎn)品及牛奶等，以增加營(yíng)養(yǎng)，提供充足的鈣源，鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)食粗纖維素類食物預(yù)防便秘，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣劑。
  

• 發(fā)炎反應(yīng)：由于骨水泥的聚合產(chǎn)熱引起炎癥反應(yīng)致發(fā)熱，為最常見(jiàn)并發(fā)癥。體溫一般不超過(guò)38.5℃，經(jīng)過(guò)2～3d抗生素治療可恢復(fù)正常。應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持床鋪整潔干燥，高熱時(shí)給予物理降溫及藥物降溫。
  

• 骨水泥外漏：骨水泥滲漏到脊柱旁或椎管內(nèi)，可導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根受壓，因此護(hù)士應(yīng)密切觀察患者雙下肢血液循環(huán)、肌力、感覺(jué)、及排尿排便情況，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺(jué)麻木、肌力下降等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。漏入椎旁軟組織的骨水泥可引起肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng)痛，但經(jīng)抗感染或神經(jīng)阻滯治療可緩解。

• 肺栓塞：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由于骨水泥向椎管靜脈滲漏引起，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、心前區(qū)不適、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、呼吸困難、咯血、發(fā)紺、血壓下降等。一旦發(fā)現(xiàn)以上征象，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，控制輸液速度，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑對(duì)癥治療。備好搶救物品、藥品，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行搶救。

• 穿刺部位感染：由于患者多為老年患者，術(shù)后臥床穿刺點(diǎn)受壓，護(hù)理不便，需注意有無(wú)紅腫、滲出，及時(shí)予以消毒更換敷料，同時(shí)遵醫(yī)囑予以抗生素。

1. 具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。

2. 有癥狀的椎體血管瘤、椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等。

3. 姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折。

1. 與椎體壓縮無(wú)關(guān)的神經(jīng)壓迫引起的根性痛。

2. 脊柱骨折造成椎管容積變小。

3. 腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小。

4. 彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。

5. 椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者。

6. 椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無(wú)安全穿刺入路者。

7. 體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以難受手術(shù)者。

• 經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5）

• 經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎）

• 單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）

• 疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛原因及程度。局部疼痛加重是由于骨水泥注入后在體內(nèi)聚合過(guò)程中的熱反應(yīng)，與周圍組織、神經(jīng)根的熱損傷有關(guān)。

• 骨水泥外漏：觀察雙下肢肌力感覺(jué)肌力，有無(wú)脊髓受壓、神經(jīng)根痛等臨床癥狀。骨水泥滲漏刺激后腹膜可引起腹脹、惡心、嘔吐等腹膜刺激癥狀。

• 傷口感染：觀察并記錄患者的體溫變化。觀察切口有無(wú)滲血、紅腫，保持切口敷料清潔、干燥，及時(shí)換藥。

• 肺栓塞：由骨水泥經(jīng)血液進(jìn)入肺動(dòng)脈引起。觀察有無(wú)呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、發(fā)紺、血壓下降等。術(shù)后6h內(nèi)應(yīng)密切觀察病人生命體征、血氧飽和度情況。病人絕對(duì)臥床，避免搬動(dòng)，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，控制輸液速度，鼓勵(lì)病人排痰，保持呼吸道通暢。

與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比，在 X 射線引導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療老年 OVCF 具有創(chuàng)傷性小、對(duì)心肺功能影響小、術(shù)中出血量少及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。

PKP 術(shù)適合新鮮骨折，對(duì)于陳舊性壓縮骨折或半新鮮骨折患者治療效果較差。因?yàn)樵趶?fù)位過(guò)程中，球囊擴(kuò)張擠壓會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，使得壓縮骨折形成空腔，容易被骨小梁吸收，導(dǎo)致復(fù)位效果差。

PVP 可用于椎體壓縮骨折發(fā)生時(shí)間較長(zhǎng)或骨折部分愈合時(shí)間較差的情況下進(jìn)行，其在骨折壓縮程度大于2/3的情況下仍可獲得滿意的治療效果。

PVP術(shù)與PKP術(shù)手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，但 PKP術(shù)術(shù)中出血量顯著少于PVP 術(shù)，這可能由于PKP術(shù)是經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張椎體而非直接與椎體接觸，因此可減少手術(shù)對(duì)椎體周圍組織的損傷，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，充分體現(xiàn)了其微創(chuàng)功能。

雖然PVP 與 PKP 術(shù)均能有效改善老年OVGF 患者腰椎功能，減輕患者疼痛感，但 PKP 復(fù)位效果優(yōu)于 PVP 術(shù)，骨水泥滲漏發(fā)生率較低，臨床可優(yōu)先選擇 PKP 治療老年 OVEF。