這種胸悶、心慌，和你以為的那種“心病”不一樣！

整理丨光啊

講者丨王吉云教授  首都醫科大學附屬北京同仁醫院心臟中心

來源丨醫學界心血管頻道

心血管醫生碰到主訴為胸悶胸痛、心慌心悸的患者，一般先想到是否為冠心病、心力衰竭、主動脈夾層、肺栓塞、高血壓、心律失常等。但問診后，發現來診者的主訴與心血管疾病的特征性表現并不完全相符。這些相似的癥狀做何解釋呢？要想到情感障礙這類精神疾病的可能！

心理障礙在醫院內非常常見，心血管疾病患者更易并發，有40%-50%心血管疾病患者并發心理障礙，腫瘤患者達44%，消化科患者為31.2%，內分泌患者有30%。

軀體疾病伴發抑郁癥的患病率見下圖，急性心肌梗死伴發抑郁癥的患病率高達45%，老年住院患者伴發抑郁癥的患病率是36%，可見圖表中這些人群是日常診療中要進行情感障礙排查的。

從下圖可看到，89%的住院冠心病患者存在一定焦慮或抑郁情緒，焦慮情緒發生率是86%，明顯高于抑郁（56%）。

容易混淆的“點”

1. 胸悶氣促

心血管疾病與心理障礙在軀體表現上有很多相似，最常混淆的是“胸悶氣促”。診斷時，首先要高度排查是否為初發的冠心病、心衰、肺栓塞等或是基礎疾病有加重。兩種情況下的“胸悶氣促”是有差異的，如有些患者出現陣發性呼吸困難，伴有心動過速、大汗，甚至肢體發抖，酷似夜間陣發性呼吸困難或心力衰竭，按相應治療并不能有效終止發作，加用抗焦慮抑郁藥后可快速緩解癥狀。診療中要想到這種情況，以便及早鑒別。

2. 抑郁障礙的特點

就醫行為表現為：在各科反復就診和檢查；對藥物副反應的曲解和過分敏感，不接受藥物治療，自覺反應重、自行停藥多，頻繁換藥或換醫生，尤其在服藥最初1-2周。對這樣的患者，心內科醫生要有意識，患者易發生情感障礙，要加強識別。

抑郁狀態的典型表現分三大塊，核心癥狀是心境低落、興趣和樂趣喪失、精力下降疲乏無力，如果患者在胸悶胸痛的主訴下有這樣的核心癥狀，可能存在一定抑郁情況；第二是有生物癥狀群表現，有早醒、性欲和食欲下降、體重下降、胃腸道功能紊亂癥狀、精神運動性抑郁、晨重晚輕的節律；第三是伴發癥狀群，例如疑病癥、軀體或精神方面問題、注意障礙與思維遲緩、無望無助無用的“三無”等問題。

抑郁癥患者的軀體癥狀多樣（見下圖），最常關注的是睡眠障礙（98%的患者有），如果他睡眠沒有問題則診斷要慎重。有83%的患者表現為疲乏，75%的患者有咽喉和胸部緊縮感，這一點與冠心病患者癥狀相似。

焦慮和抑郁有相互重疊的癥狀，共同的部分是睡眠障礙、食欲改變、心血管/消化系統癥狀、注意力障礙、易激惹、精力減退。焦慮癥狀還有過度擔憂、神經系統癥狀（如頭暈、震顫）、大汗、口干、坐立不安、呼吸急促；抑郁癥狀則有抑郁心境、無價值感、罪惡感、自殺觀念。

3. 驚恐障礙的心前區疼痛

驚恐障礙是反復出現的顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經癥狀；伴以強烈的頻死感或失控感，害怕產生不幸后果的驚恐發作為特征，是一種急性焦慮發作。驚恐發作的植物神經癥狀表現在心血管系統有心悸、心跳強烈、心慌、心前區疼痛或胸悶；在呼吸系統有呼吸困難和窒息感；在皮膚有出汗、忽冷忽熱、皮膚潮紅或蒼白發冷。心內科常擔心患者是心絞痛或心肌梗死，需高度鑒別和評估并排查。

醫源性心理問題

住院患者經常有醫源性心理問題，在檢查結果異常跟患者溝通時，要避免有意或無意的語言加重精神負擔，加強與患者溝通交流能力培養。患者在原有疾病基礎上伴心理障礙時也要早期識別，軀體化的最常見原因是抑郁癥和焦慮癥（尤其驚恐障礙）。

抑郁是冠心病的獨立危險因素，與吸煙、高血脂、高血壓類似。抑郁癥若沒有很好識別，持續一定時間后，也可能成為導致心血管疾病的直接病因，而且抑郁和焦慮影響心血管疾病預后，嚴重影響患者生活質量，最后增加死亡率。

需警惕的醫源性的“情感障礙”問題有三個：

1. 將“ST-T”改變誤認為冠心病；

2. “早搏”不等于心臟病；

3. “房顫”夜間長間歇問題；

輕要能處理，重則轉診

當意識到就診者可能有精神性因素時，要將他們分為兩撥，一是既往有心血管疾病，此次出現了心血管相關癥狀，此時要排查新發癥狀與基礎疾病是否有關；二是既往沒有心腦血管疾病史，此次是以心血管疾病癥狀為主訴就診，此時要仔細詢問病史和查體，結合輔助檢查，判斷癥狀是由心血管疾病還是情感障礙等精神類疾病引起。

心血管醫生可通過問診、用自評量表或他評量表做出抑郁或焦慮診斷，對輕度焦慮或抑郁狀態可予以治療。對這些人群的治療要求更高些，如對有基礎心臟病患者，要求更高的心血管安全性；由于心血管患者也服用很多種藥物，因此要關注藥物間相互作用和其他不良反應。在療效上，要求起效比較快的抗焦慮抑郁藥。

當然，心內科醫生不是治療抑郁癥的專家，較重患者要轉診到專科醫生。