鮑艷舉六經辨證 | 經方聽課小感

傷寒二班16號 湖南中醫藥大學-陳申達

在聽課之前，自己對胡希恕經方醫學已經有了一個大致的了解，但是總是沒有非常深入。給我大致的印象是，胡老的六經非常樸素，并沒有那么玄乎，不講臟腑經絡，沒有五行附會，這一點也是與其他傷寒學派非常大的不同點，而且臨床療效確實出乎意料的好，這樣也更激發了我對胡老六經的學習興趣。

鮑老師作為胡老經方的傳人，之前我拜讀過他的《經方時方六經辨證案解》，令我非常敬佩的，也是在課堂當中鮑老師反復強調的，就是要有自己的一個體系！鮑老師將我們方劑學當中常用的經方和時方都納入自己的六經辨證體系，這在胡老六經的基礎上算是一種創新，打通了經方時方之間的隔閡，用劉渡舟教授的話講就是“古今接軌”。自己有了這個體系之后，還能夠去點評某位老師或者是醫書上的醫案，甚至我們可以在體系之下自己組方，就像是高手過招，隨便拿根稻草就是兵器，只要理在那兒擺著，有是證用是藥。現在有的時候我跟老師上臨床，總是會想，這個病人，要是按照六經辨證屬于哪一經，最后屬于什么方證，要不要合方，要不要加減，最后落實再到藥物的劑量上面。當體系建立起來之后，看病就會有自信，要有一個主線，預期，有沒有效，分幾步走，解決哪些問題。體系帶給我們的還有某方治療某病，為什么治好了，為什么沒治好，沒治好怎么去改進，有時候發現治不好是因為沒有抓住某一方面，在這個過程當中不斷地去總結，不斷地去完善自己的體系，終究會在自己的看病思路上開辟出一大片天地。所以，體系很重要！

在“我的經方之路”當中我認為很重要的是重視同類方證間的鑒別，也就是方證是辨證的尖端，這已經提示了我們要重視病機，因為病機是方和證之間的一個橋梁，方證對應最終都是落實到病機對應。然而臨床上無論經方時方都有嚴格的適應癥，病機相同的方有很多，但是適應癥卻差別很大。比如同樣辨出水飲病機，吳茱萸湯證為什么不用苓桂術甘湯，因為吳茱萸湯證寒飲很重，苓桂術甘湯證水飲偏輕，當然出現的癥狀就不同，這就要求我們對于傷寒論當中每一個方證要非常熟悉。同樣是寒熱錯雜方，用甘草瀉心湯為什么不用生姜瀉心湯。這都是我們值得思考的問題。

重視整體觀念，也就是要仔細去辨六經為病，通過四診資料，分析患者到底有那幾條經的病變，有的時候患者幾條經的癥狀都很明顯，那就很容易去判斷；有時候患者某一經的癥狀并不明顯，所謂獨處藏奸，這就要求我們在診法上下功夫。最典型的例子就是六經辨證在中醫皮科上的應用，我們知道皮科辨證是局部辨證與整體辨證相結合，一個體表腫塊，我們關注它紅腫熱痛的同時，還要關注患者全身癥狀，有沒有怕風，是否周身關節疼痛，口中感覺，二便情況等等這些方面去辨六經。關于六經辨證，我們的眼界可以看得開闊一些，太陽病不能僅僅盯著麻黃湯、桂枝湯這么幾個方子及其適應癥。只要是在表之陽證我們都可以把它界定為太陽病。比如說像惡寒惡風；脈浮；頭身疼痛、腰痛、周身關節疼痛或活動不利；眼瞼及面目浮腫；身癢、皮膚粗糙或有滲出物（濕疹、麻疹）等等，當然這些癥狀的出現僅僅是提示有太陽病的可能，有沒有合并有太陽病，但也有可能不是太陽病，陽明病也可以出現脈浮，少陰病也可以出現惡寒惡風，所以要綜合癥狀去分析。辨完六經之后，還要明確病理產物，有沒有夾痰夾飲夾瘀，、水毒食積、氣虛血虛等等，最后確定方證，需不需要合方，加減。

活用經方，圓機活法。葉天士是一個溫病大家，也是一個內科高手，因為他真正地深入仲景之學，在經方的基礎上創制了不少有效方劑：白虎加人參湯用五汁飲效果同樣很好，椒梅湯和連梅湯由烏梅丸化裁而來。因此，用一句話來總結這一點就是“寧失其方，勿失其經”。那這是不是就意味著和我們的辨方證沖突了呢？我認為沒有，臨床上療效才是硬道理，只要療效肯定，不管用哪一種方法都行。反而我覺得“活用經方，圓機活法”是辨方證的一個升華，達到這一階段需要下很大的功夫，最基本也是很重要的一點就是要重視《神農本草經》原文的學習。

談到一個年輕中醫如何在短時間內獲取病人的信任，最重要的是抓療效。一個病人來了，我們首先要解決的是他當前最需要迫切解決的問題，先取得短期療效，對于那些頑固病機以后慢慢調。那是我在看了鮑老師的一個醫案，里面前醫用了小柴胡湯合桂枝茯苓丸，方證對應沒有錯，但是居然沒效，鮑老師用的四逆散合平胃散，其中芍藥50g，陳皮30g，3劑胸脅疼痛明顯減輕，腹脹滿大減，最后以小柴胡湯合桂枝茯苓丸，樸姜半甘參調理善后。我非常驚訝，這確實是我們日后再臨床上需要突破的。這也就是鮑老師說的，到底是擒賊先擒王呢還是先拿軟柿子捏，一個道理。我們臨床上首先要考慮的病癥有發熱、咳嗽、淋巴結腫大、濕疹、鼻炎、便秘、頭痛等等，是患者看的到的，這樣的病人一來，這些癥狀我們一定要在幾付藥之內給解決掉，其他體質調理以后慢慢來，這樣病人是“跑不掉”的。具體處理有時候確實可以用一些套方，因為大多數都是有效，比如小兒發熱大多數可以用小柴胡湯合麻杏石甘湯，但是還是少不了我們辨證論治，只能說有時候可以這么用。

太陽病辨證體悟：我們很多人對于太陽病存在一種誤區，認為太陽病就是發燒，認為發熱惡寒，頭疼表證就是太陽病，其實有的時候解表藥不一定有效，沒有表證有時候用解表藥反而有效果。這讓我想到了之前讀胡希恕經方醫學書里面的一句話，那就是“什么是表，不是病邪在表，而是病變反應在表。”當時沒能理解這句話的意思，但是現在差不多可以明了了。因此，我們要重視太陽病，不能把太陽病局限于外感病這么簡單。重視太陽病就是對于某些疾病我們不能忽略太陽病的存在，尤其是六經辨證在中醫皮科的應用，當清熱涼血利濕這些方法效果不好的時候，我們要考慮到病變部位，里不和外不協，濕熱在里多少可以反映在表，營衛不和，影響皮膚的功能，出現類表證，表現為滲出，周身瘙癢，這也是合并有太陽病，但它可以沒有發熱惡寒這些典型癥狀，在方中加入一些麻黃、荊芥、防風等表藥，所謂風能滲濕，其實也是有解表之義。很多內傷雜病日久都會累及肌表，導致肌表營衛不和，這時候要兼治太陽，因為表不和不能很好得使里解（傷寒表里同病治則）。所以我們腦袋里要經常有一根弦，在沒有出現太陽病典型癥狀時候，比如說腰痛，我們就要想一想有沒有太陽病的存在了，這提示一種可能性。

以上就是這三節課來結合我自身之前對于六經辨證的理解所得出的體會，加深了我對六經辨證的認識和理解。若有疏漏，也懇請老師和同學們指正。當然我也有課后存疑，那就是當我們用自己建立起來的六經體系去點評別的醫家的醫案的時候，是否會容易忽略該醫家的臨床經驗和辨證體系，那么當我們極力去尋找兩者相通之處的時候，如果說發現該醫家的辨證體系在這方面療效也確有獨到之處，那么是不是建議我們用多種辨證體系去看病呢。

文  |  湖南中醫藥大學         

傷寒二班   陳申達

整理 | 傷寒二班班長 康    貞

編輯 |  新媒體部       劉    倫