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第一講：070503診有過之脈﹝胸中大氣 / 浮脈﹞ 二校 ﹝素靈_打字一校_07/05/03_大熊貓老師_講診有過之脈 ） 按順序今天應該講診有過之脈，首先回答上次的兩個問題： 一、答問 1.關于真臟脈 所謂真臟脈，就是沒有胃氣的脈，“脾臟者土也，孤臟以灌溉四旁” ，脾胃是氣血生化之源，指的脈象當中帶有胃氣，脈象從容和緩叫有胃氣，沒有胃氣就叫真臟脈，只顯示本臟的脈象。具體說，肝脈正常情況下是微弦的，就是在有胃氣的情況下帶一點弦象。在《內經》上肝的真臟脈是“但弦無胃”，在脈象上的描述上形容為“中外急，如循刀刃”，弦象非常明顯，手指下的感覺就象按弓弦、刀刃一樣，沒有柔和之象。心脈應該洪大的脈，在季節脈中，對應夏天的脈，在《內經》上叫鉤脈，心脈的真臟脈在《內經》上描述為“但鉤無胃”，指的是浮取比較堅強，比較硬，不柔和的脈象，重取屬于牢脈、石脈，比較固定，不太移動。肺的真臟脈，管它叫作“但毛無胃”，毛脈指的是浮脈，浮脈指的是輕取既得，重按稍減而不空，肺的真臟脈指的是空虛無根，就像下臺階突然就沒有了，形容為“如物之浮，如風吹毛”。腎的真臟脈為“但石無胃”，石脈就是沉脈，形容為「如奪索，辟辟如彈石」，腎的真臟是沉而硬，不太移動。脾的真臟脈，臨床當中見得多一些，《內經》上描述為“但代無胃”，解釋為脈象比較弱，可能出現乍數乍疏這種情況，就是心率不齊，形容為“尖銳不柔”，“象鳥嘴一樣”，現代人有人把它叫點脈。嚴格地說真臟脈見得機會不多，見到真臟脈時，基本上被判死刑了。在外感病中見不到，除非在舊有的疾病上出現外感。內傷雜病當中象各種癌癥，器官衰竭比如肝硬化、腎衰、心衰、呼吸功能衰竭見得比較多。 2.胸中大氣已衰的脈象 最近幾年，一些社會精英出現猝死，他們的生活保健條件優于普通人，每年都會有體檢，但是西醫沒有辦法確定人是否有猝死的危險。怎么看待這件事呢？“人不病而猝死”者，何也？，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解釋為胸中大氣已經衰，又趕上三虛﹝年虛月虛日虛﹞，再加上不良的生活習性或者情志的刺激，這些綜合因素造成的。 有人問到，胸中大氣已衰的脈象是什么？在中國的傳統文化中，盤古在混沌之間開天辟地，盤古一把斧子把混沌（一氣）一劈兩半，清者上升為天，濁者下降為地，這是中國傳統文化關于氣的學說的一個根本，認為世界上的一切運動都是氣的運動，只是表現為不同的形式，以后各家學說關于大氣的觀點都以此為依據。在《內經》上面，對大氣也有一段描述：“帝曰：地之為下，否乎？岐伯曰：地為人之下，太虛之中者也。帝曰：馮乎？岐伯曰：大氣舉之也。”。在兩千多年以前，就認識到地球是懸浮在空中的，大氣托舉著它。人秉天地之氣生，人的大氣就在胸中，前邊講課反復地說過，后世醫家對中醫的三大哲學基礎中的精氣學說論述的不多，我們所說的宗氣、肺氣都不是胸中大氣，它是單獨有所指的，在《內經》上己點出了。 在《脈要精微論第十七》上，“尺內兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，內以候鬲，右外以候胃，內以候脾，上附上，右外以候肺，內以候胸中，左外以候心，內以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也” 。這段解釋起來比較麻煩，因為在《內經》時期脈象上還沒有分出寸關尺，采用的是遍診法、三部九候法、跗陽人迎診法、寸口診法，沒有寸關尺的概念，我們國家研究《內經》的專家普遍認為這一段指的是診尺膚，包括在《靈樞》的《論疾診尺第七十四》，他們互為補充，都認為是論尺膚的。《難經》把這段經文原封不動的搬過去，把它的意思變成了診寸口脈。 我們現在診胸中，應該包括心和肺，所取的部位為雙寸，正常的肺脈是浮的，正常的心脈是洪大稍微有點弱有點發散，在雙寸見到正常脈為順。在心脈部位見到了細脈，按后世脈法是提示心陰不足。心脈是有點浮的，假定又見到沉，主陽不足，心陽受損了。見到沉細脈，心的陰陽都受損了。在肺脈的位置，應該是輕虛以浮，如果見到細脈，表示肺陰己經不足；如果見到緊脈，意義不大，表實證可見到緊脈；如果見到沉象，說明肺氣不足了﹝因為氣主陽﹞，在雙寸的位置見到沉、細，就是胸中大氣受損的脈象，再見到澀脈，主血瘀，就比較危險。 對那些中年的肥胖的有高血壓、高血脂、心腦血管病的人要注意，還有一種人就是平素胃功能不好，人比較消瘦，虛寒體質的人也要注意。候胸中大氣，取的是雙寸。正常的肺脈輕虛以浮，正常心脈洪大，帶點浮弱散象。只要不符合這種正常脈、四季脈，都是病脈，受損脈。 提到胸中大氣，談到上面那一段，研究《內經》的大家都認為是診尺膚，到目前沒有疑義。我們再探討探討，從解剖上看尺膚部位，在尺側也有動脈，有一個很重要的觀點就是“欲知死生神門決斷”，神門穴在小指側的腕橫紋下面，與寸脈相對應，在尺側順著手少陰心經也能摸到脈動，在尺膚上面有兩條脈動，它的意義是什么？這是第一個問題。第二個問題，在《靈樞?論疾診尺第七十四》中，它所涉及的脈象就不念了，既然是診尺膚的，診尺膚的顏色寒溫滑澀，肉的厚薄，為什么還提出脈象？這個脈象是什么？是遍身診的脈象？還是氣口的脈象？還是人迎的脈象?在這一篇中沒有提到。從這兩點來看，他們診尺膚的觀點值得商榷。 二、古脈法的診有過之脈 1.傷寒之廣義狹義 古脈法的診病脈，傷寒脈法比內經脈法要細致的多，使用價值也大得多。準備按脈來說，不按條文講。既然要說傷寒脈，先簡單地介紹一下《傷寒》。《傷寒》版本不同，現在流行多的是宋本，分為《傷寒》和《金匱》，《傷寒》研究外感病，用的是六經辨證體系。《金匱》研究雜病，用得是臟象辨證體系。傷寒的定義源于《素問》的《熱論》上的一句話“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，這就是傷寒的定義，熱病都是傷寒。《難經五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”其中“傷寒有五”之傷寒為廣義傷寒，五種之中的傷寒為狹義傷寒。內經傷寒是廣義的，難經狹義的，廣義的包括《難經》的五個傷寒。 2.病脈證并治分離 致傷寒脈法失傳 在張仲景的《傷寒》上是以六淫為病因的。六氣指的是風寒暑濕燥火，是自然界正常的氣的運動方式，在沒有太過和不及的情況下，是正氣，自然界和我們人體都需要風寒暑濕燥火，只有太過和不及的情況下，超過我們人體的承受能力變為致病因素時稱為六淫。傷寒以六淫為病因，結合我們本身的體質情況，來說病證，病機，脈象和治則的，是這樣的一部著作。我們經常提臟腑辯證，八綱辯證，三焦辯證，氣血津液辯證，六經辨證是后人提出的，張仲景在《傷寒》上一句也沒提六經。在《內經》上六經指得是太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰。在《傷寒》的辨證體系中，指的是太陽病，而不是太陽經病，《傷寒》和《內經》六經所涵蓋的內容有很大不同。比如說，太陽病，包含了足太陽膀胱經，手太陽小腸經，因為肺主皮毛，所以它還包含了手太陰肺經的病變，后世為了簡化，把張仲景的辯證體系歸納為六經辨證體系，實際上《內經》六經和《傷寒》六經的內容是不同的。《傷寒》上的標題都是辨什么什么病脈證并治，先說是什么病，這個病有什么證，有什么脈象，根據證和脈分析病機，然后再導出治法。從這點上很明確的表明了張仲景的六經包括臟腑，經絡，氣血，津液的生理功能和病理變化。并且張仲景在《傷寒》和《金匱》上還突出了根據時間和人體抗病能力的強弱，病因的屬性病情緩急等綜合因素，把外感疾病的發展變化，演變過程，及各種癥候分析綜合歸納，從而指出病變的部位，寒熱的性質，邪正消長的程度，疾病發展的趨向，損及何藏，何腑，疾病的轉歸，如何立法，如何治療的問題。如果我們通篇分析的時候，我們會發現張仲景采用的是癥候加脈象。張仲景是把病癥脈有機地結合在一起的，而后世的脈法，王叔和的《脈經》的杰出貢獻就是對脈象做了一個規定，從整體的辨證中拿出去，在那個部位摸到什么脈主什么病，形成了以脈對證的對應關系，失去了張仲景的傷寒病證脈有機結合的關系。后世醫家，包括研究《傷寒》的醫家在《內經》和《傷寒》的脈經上面欠缺了，象以方類證，以法類證，還有的搞六經的氣化，幾乎都是在醫理的推論上重復著，很少有人在脈象上去正常的解釋，正確地去對待，傷寒成書1700多年了，但是傷寒的脈法是失傳的。因為脈法非常難說，也難掌握。不但要掌握醫理，脈理，最不可缺少、最難辦的是長期的對脈象的觀察，我理解這些大家們因為脈學太難搞了，搞點容易的，為了在醫學上占有一定的地位，就拼命的讀書寫東西，把本來挺簡單的東西寫得晦澀難懂，讓大家看不懂，讓大家覺得他很高深。對那些儒醫，我基本抱有這樣的觀點。 3.雜病發熱屬傷寒嗎？ 說到這，因為熱病歸屬傷寒，《傷寒論》側重于外感熱病，《金匱》側重于內傷雜病。我們提出這樣一個疑問，內傷雜病的發熱是不是算作傷寒之中？“《素問?熱論》里有很明顯的定義：”今夫熱病者，皆傷寒之類也”，舉一個現實例子，我們知道腫瘤患者，中晚期伴有發熱，剛開始時，用一點退燒藥（西醫的退燒藥），就能退下去，但是很快又上去。假定不用退燒藥，基本上遵循早晨比較輕，中午比較好，下午就熱，晚上高一點這樣的規律。西醫作不出解釋，中醫解釋為熱為毒，這種解釋對不對？我在診斷這些病人時碰到發熱，診斷沒有問題，摸他們脈象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脈象普遍沒有熱象，也沒有毒象。熱時應該浮數，毒出現弦硬，普遍的陰脈出現的比較多，不管這些人的證，基本遵循脈象上摸到什么就用什么，這些發熱的病人，摸到陰脈用大熱的藥：附子，肉桂，干姜，桂枝，吳茱萸，丁香，小茴香都曾經用過，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，燒在幾天之中就能緩解。腫瘤能不能治好，非常難說，或者說治好的幾率不大，單這一個證狀發燒來說，大熱的藥就可以退燒，這怎么解釋？陰脈一般是虛證寒癥，需要溫里溫中。 4.上魚際脈中的寒傷陽 上竟上者，指的是超過腕橫紋，上升魚際這個位置，是診頭部疾病的。頭部疾病包括五官科在腕橫紋都可以摸到。古籍描述不多。 三、臟腑辨證 六經的辨證，在《傷寒》上通篇找，沒有這個提法，在太陽病上，不只包括太陽經，還包括手太陰肺經的病變，在六經辨證體系當中，還結合臟象辨證，也就是后世所謂的八綱辯證、臟腑辨證都被張仲景非常融洽的有機的揉合在一起。 1.六經辨證和八綱辯證的關系 后世把八綱辨證提到很重要的位置，八綱以陰陽為總綱，寒熱表里虛實作為八綱辨證的綱領性的東西。六經辨證和八綱辯證他們之間的關系是什么？ 《傷寒》上有這樣一句話：“病發熱惡寒者發于陽也，無熱惡寒者發于陰也”。其實這句話就指出了在六經當中發熱惡寒的發于陽的，無熱惡寒的發于陰的，就和八綱辯證的陰陽套上關系了，在《傷寒》中把太陽病，少陽病，陽明病叫三陽病，把太陰厥陰少陰叫三陰。從病的屬性上來說，三陽病多屬于實證，熱病，概括為陽證。三陰病多屬于虛證，寒證，概括為陰證。一句“發熱惡寒者發于陽，無熱惡寒者發于陰”就把八綱中陰陽和六經結合到了一起。 再有，八綱辨證中的“表里”在《傷寒》中，一般來說三陽病屬表，太陽病屬表，少陽半表半里，陽明病有一部分人入里發熱成為腑證，但是原則上，三陽病屬表，三陰病屬里。這樣，《傷寒》上的三陽病和三陰病就和八綱的表里結合到一起了。 再有就是寒熱，辨疾病的性質。像這些熱癥，就是陽邪偏盛。相對來說，陰邪偏勝的，比較沉靜的就是寒證。在《傷寒》中，寒熱論述比較多，比如說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也,白虎湯主之”，表面上是傷寒，實際是里有熱，是真熱假寒。再比如：“少陰病，下利清谷，里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤”。辨的是少陰的寒化證，是真寒假熱癥。再比如同樣是下利的證，有屬寒屬熱的不同，下利不渴的內有寒，下利口渴的內有熱。辨寒熱是張仲景的《傷寒》里非常重要的一個內容。 再有就是八綱辨證里的虛實，虛實是辨邪正盛衰的一個方法。實指的是邪氣實，虛指的是正氣虛。在《傷寒》里，這方面的內容也比較多。 這就是六經辨證和八綱辯證的關系，他們是有機地結合在一起，不分主次，并不是割裂開的。同樣《傷寒》的六經辨證和臟腑辨證也是這樣的關系。在后世的醫家中，臟腑辨證不是最重要的，需要說明的是中醫學的核心內容就是“藏象學說”。五臟、六腑、肢節、九竅這些東西通過經絡而有機地結合在一起，經絡是一種功能，它執行的是藏象正常的生理功能，不管外感病還是內傷雜病，它的終點都要歸到入臟腑上面。我們知道經絡在表，表明病位淺，病情輕，入腑就重，如果入臟就表明病情更嚴重了。在辨證關系上，《傷寒》主要講的是外感熱病，《金匱》主要講的是內傷雜病，并不是說傷寒的六經辨證體系不適合內傷雜病的辨證，但是六經辨證也不能完全取代臟腑辯證。 2.雜病多用臟腑辨證 在現代，治療糖尿病，治療肥胖病，很多家的觀點都把肥胖歸于脾虛，脾濕內蘊，在脾虛的基礎上辨出寒濕內停、痰飲。好多發表在雜志上的文章，以脾虛論肥胖如何如何，以脾虛論糖尿病如何如何，從寫論文的角度沒有問題，他論點明確，論據充足，結論比較合理。但是他們恰恰忘了一點，脾虛的依據是什么？僅僅一句脾失健運造成了清陽不升說明不了什么，脾虛應該出現的癥狀象“腹滿不欲食，腹脹，時瀉利，”脾虛的脈象是什么，脾虛在右關位出現細脈。就是依據對一句話的分析，就無現的擴展，這是一方面。 還有，在雜志上或者在民間中醫網站上都可以看到，簡單地把糖尿病歸屬于消渴病，對消渴病的解釋往往依據《傷寒論》上厥陰病篇對消渴的描述，就認為消渴就是厥陰病，應該說，這些描述起碼是不正確的，因為《傷寒》講的是外感熱病，講的是熱邪順經去傳，傳到厥陰經以后才出現的消渴，他和我們日常所見的天長日久積累的雜病造成的消渴發病機制不是一回事。并且，現在所謂的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他們沒有消渴病的癥狀，它的病位定在什么地方？應該定在六經的哪一經上？定在臟腑辯證的哪一臟哪一腑上？傷寒所采用的六經辨證體系，同樣適合與內傷雜病，內傷最多采用的是臟腑的辯證。 四、浮脈 1.浮位表淺 浮脈應該成為一個系列的，因為浮脈涉及的問題很多，相兼脈比較多，我們在說正常季節脈時比較詳細地介紹了浮脈，并且把后世脈法中對浮脈的規定也比較明確地表示出來了。浮脈的脈形就是一個位置的關系，位置比較表淺，輕取即得，重按稍減而不空。 2.浮脈主病 后世脈法對浮脈主病的問題，后世脈法簡單的說浮脈重于外感而疏于內傷，我們診浮脈時我們注意以下三點，第一寸關尺是不是都是浮脈；第二個是哪個部位獨浮，“獨處藏奸”，“獨者病”；第三個是其它脈象基礎上是不是兼有浮脈。寸關尺三部都是浮脈一般情況下主外邪，同時兼有身熱；哪個部位出現浮脈，主什么？比如左寸脈出現浮脈：主的是心氣的虛，兼有數而無力主心陽虛；左關浮主肝經氣火的有余，肝經的氣火有余，也可以見到浮數弦；左尺浮脈，有的醫家認為主癃閉，小便難，這個現在見到得不多，如果左尺脈浮又見到咳嗽、喘、汗出，主腎不納氣。右寸浮主外感；右關浮主胃氣虛弱；右尺浮，兼細數主腎的虛衰，或叫相火妄動。后世脈法浮脈主病基本上就是這些。 3.脈浮作為先決條件 《傷寒》第一條“太陽之為病，脈浮,頭項強痛而惡寒”，這是一個定義，就是什么叫做太陽病，太陽病的標準就是這八個字：脈浮頭項強痛惡寒。在開篇的第一條，第一個標出的就是“脈浮”，第二個標出的癥狀是頭項強痛，第三個癥狀是惡寒。在這句話中，惡寒很好理解，就是怕涼；強痛指的是酸沉脹痛，活動不是太靈活，是拘急不舒之意，和頸項的強直不是一回事。像癲癇病人、抽搐、腦出血的，這些人是頸項強直，脖子搬都搬不動。關于太陽病的定義，其實就這八個字。徐大椿這么認為：“脈浮頭項強痛惡寒八字,為太陽一經受病之綱領,無論風寒濕熱,疫癘雜病,皆當仿此,以分經定證也”。徐大椿認為,本條所列證候,無論外感、內傷皆適用。就像頸椎病，他的典型的癥狀就是頸項的強痛，按照六經的辨證，起碼應該定在太陽經，實際當中還牽扯到陽明經少陽經。關于太陽病的定義，在實際當中往往發熱和惡寒是并見的，為什么張仲景不把發熱作為太陽病的標準？我們在實際中見到發熱惡寒，頭項強痛，同時見到的一個必須的條件就是脈浮，如果不是脈浮，而是陰脈，起碼是表里同病，發表就要小心。假定脈不是浮是洪大的，就是太陽和陽明同病。辨太陽病時，脈浮是最重要的條件之一，重要到什么程度，頭項強痛癥狀可以非常輕，惡寒可以有，也可以非常輕，脈浮作為先決條件。 |
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