放大內(nèi)鏡和窄帶成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)早期胃癌（組織分型及浸潤(rùn)深度）

VS 經(jīng)典分型在區(qū)分癌與非癌上發(fā)揮了重要作用，后期學(xué)者又進(jìn)一步對(duì) MV/MS 分型細(xì)化，以期預(yù)測(cè)組織學(xué)分型和早癌浸潤(rùn)深度，從而為后期內(nèi)鏡或外科治療提供決策。

在預(yù)測(cè)組織學(xué)分型上，2010 年 Akira 推出基于 MV 的胃早癌 ME+NBI 分型，即 FNP（精細(xì)網(wǎng)格，fine network pattern）， CSP（螺旋型，corkscrew pattern）（圖 1），此前一直被定義為「未分類型」的表型被進(jìn)一步細(xì)化為 IIL-1（小葉內(nèi)環(huán)型 -1，intra-lobular loop pattern-1），ILL-2（小葉內(nèi)環(huán)型 -2， intra-lobular loop pattern-2）（圖 2）。

根據(jù)研究結(jié)果，F(xiàn)NP 與 ILL-1 大部分為分化型腺癌，而 CSP 多為未分化型腺癌。ILL-2 主要分布于分化型腺癌，但也可在未分化腺癌中存在。此外，64% 未分化 ILL-2 腺癌中可見 CS（螺旋狀）微血管（圖 3），但在分化腺癌中未見此現(xiàn)象發(fā)生。

圖 1 FNP 與 CSP 分型。A FNP 為 MV 的精細(xì)網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)；B CSP 為 MV 的螺旋型結(jié)構(gòu)

圖 2 ILL-1 與 ILL-2 分型。A ILL-1 為包含環(huán)形 MV 的絨毛狀腺體結(jié)構(gòu)；B ILL-2 為上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)腺體斷裂

圖 3 IIL-2 型胃癌中出現(xiàn) CS 型 MV。A 胃體中部后壁一 0-IIc 型早癌；B NBI 可見不規(guī)則茶色區(qū)域；C ME+NBI：斷裂絨毛狀腺體上可見 CS 型 MV；D 病理示黏膜固有層未分化腺癌

相反，Masashi 等另辟蹊徑，從癌灶周圍非癌黏膜表型推測(cè)癌灶組織學(xué)類型，將癌灶周圍非癌黏膜的 ME+NBI 表現(xiàn)分為以下四型：

A 點(diǎn)狀型（圓形或針眼點(diǎn)狀）；

B 短線狀（擴(kuò)張、垂直長(zhǎng)凹痕結(jié)構(gòu)）；

C 條紋型（管樣，小梁嵴樣結(jié)構(gòu)）；

D 顆粒型（絨毛、乳頭狀結(jié)構(gòu)）（圖 4）。

該分型由 sakaki 的胃黏膜 ME+NBI 七類分型簡(jiǎn)化而來(lái)。C 與 D 預(yù)測(cè)著分化型癌的組織類型，其理論基礎(chǔ)是 C 和 D 表型為黏膜萎縮相關(guān)表型，是分化型癌（腸型）發(fā)生基礎(chǔ)。B 型為 HP（-）炎性黏膜表型，萎縮程度較 C 和 D 輕，預(yù)測(cè)未分化型癌組織學(xué)類型，也間接反映了不同于分化型癌的發(fā)生路徑。

圖 4 胃癌周圍黏膜的 ME+NBI 分型。a-d 分別對(duì)應(yīng) A-D 分型

以下為 ABCD 分型應(yīng)用實(shí)例：

圖 5 A 白光下病灶經(jīng)靛胭脂染色后，病變?yōu)槠教菇Y(jié)節(jié)形高分化腺癌，周圍黏膜呈細(xì)顆粒樣萎縮表現(xiàn)；B 放大后觀察，可見小絨毛狀結(jié)構(gòu)（D 型）

圖 6 A 胃體中部前壁可見凹陷型未分化型早癌，褪色，大小約 10 mm；B 放大觀察，背景黏膜為 B 型（短線狀）

2014 年 Takashi 等通過(guò)多元逐步回歸分析認(rèn)為 MV 結(jié)構(gòu)缺失（AMSP， absent microsurface pattern）為區(qū)分未分化癌與分化型癌重要因素，并通過(guò) ROC 曲線判定出邊界值為 50%，即 ME+NBI 觀察癌灶時(shí)，若 AMSP 面積大于 50%，未分化型癌可能性大（圖 7-8），此分型相對(duì)簡(jiǎn)單、直接，方便記憶。

圖 7 A 未分化胃癌 ME+NBI 下幾乎不可見 MS 結(jié)構(gòu)；B 病理示未分化癌

圖 8 A ME+NBI 示 DL 內(nèi)可見大量分布 MCE；B 病理示為分化型胃癌。

由于 ME+NBI 觀察為黏膜表面結(jié)構(gòu)，無(wú)法實(shí)施對(duì)癌灶縱深直接觀察。因此對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度判斷?；谝恍搁g接征象」。相對(duì)而言，食管的 IPCL 分型系統(tǒng)和結(jié)腸的 Pit pattern 分型系統(tǒng)已在腫瘤浸潤(rùn)深度預(yù)測(cè)中發(fā)揮重要作用，鑒于胃腺體結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜性，ME+NBI 在胃早癌浸潤(rùn)深度預(yù)測(cè)上尚處于探索階段，部分學(xué)者已作出嘗試。

Daisuke 等以 ME+NBI 觀察到的擴(kuò)張血管 DV，作為評(píng)價(jià)黏膜下浸潤(rùn)早癌預(yù)測(cè)因子，DV 定義為癌灶出現(xiàn)直徑大于其余不規(guī)則血管直徑 3 倍血管，其診斷準(zhǔn)確性、敏感性和特異性分別為 81.5%，37.5% 和 88.3%。該因子優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單、適用，缺點(diǎn)在于敏感度低，需結(jié)合其他因素共同判斷。

圖 9 A 賁門后壁可見大小約 1.5 cm 0-IIa+IIc 型病變；B ME+NBI：可見較病變其余血管粗 3 倍 DV（黃色箭頭所示）

Hideki 等則以三個(gè)因子賦值方式（每項(xiàng)賦值為 1）預(yù)測(cè)凹陷型浸潤(rùn)深度達(dá) SM2 的早癌，各因子分別為：

（1）黏膜結(jié)構(gòu)缺失：放大下直接觀察或醋酸染色后觀察可見無(wú)腺管區(qū)域（圖 10）；

（2）散在血管：模糊黏膜結(jié)構(gòu)上可見 2 條以上散在血管（圖 11）；

（3）粗血管：癌灶內(nèi)出現(xiàn) 2 倍以上直徑的扭曲或擴(kuò)張性癌性血管。

當(dāng)我們判斷凹陷型早癌時(shí)，如賦值之和 ≥ 2 時(shí)，SM2 早癌可能性大，已超出內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥。

圖 10 黏膜結(jié)構(gòu)缺失示意圖；A 白光下大小約 1 cm 紅色胃 0-IIc 型病變；B ME+NBI：示部分區(qū)域腺管結(jié)構(gòu)模糊；C 醋酸染色后該區(qū)域黏膜更加模糊，直至形成「無(wú)腺管結(jié)構(gòu)」。切除后此區(qū)域病理示 SM2 癌

圖 11 散在血管示意圖。A 白光鏡下胃竇處大小 1.5 cm0-IIc 型糜爛；B ME+NBI（×60）示：局部區(qū)域腺體模糊（紅圈），其上有 2 條以上散在血管（紅箭頭）。切除后此區(qū)域病理示 SM2 癌

圖 12 粗血管示意圖。A 白光鏡下胃角前壁可見大小 2.5 cm IIc 癌，鈦夾為外科切除前定位之用；B ME+NBI 示：異常扭曲、擴(kuò)張粗腫瘤血管、直徑大于周圍血管 2 倍以上。切除后此區(qū)域病理示 SM2 癌

韓國(guó) Kyung-sun 等認(rèn)為 MS 可分為管狀（Oval）、乳頭狀（Papillary）、損毀狀（Destrutive）、缺失狀（Absent）（圖 13），而其中損毀型最與 SM 癌息息相關(guān)。

圖 13 常見 MS 分型

圖 14 A 胃體中部可見 0-IIa+IIc 病變；B 放大下可見 MV 為 FNP，MS 局部可見 Destructive 型；C 病理提示：高分化腺癌伴 SM 深部浸潤(rùn)

總結(jié)

放大胃鏡實(shí)現(xiàn)了在活體上觀察黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，起到類似「活檢」作用，為我們發(fā)現(xiàn)和判斷早癌提供了利器。然而，放大內(nèi)鏡有其局限性，雖能近距離觀察黏膜表面，但對(duì)黏膜下組織結(jié)構(gòu)卻渾然不知，僅憑一些「征象」間接判斷，不能完成對(duì)早癌的全面衡量，需借助 EUS 以及 CT 等影像學(xué)加以判斷，其最終結(jié)局仍靠病理定奪。

此外，更要重視普通白光鏡的作用，對(duì)放大及非放大鏡下表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷，避免出現(xiàn)「不識(shí)早癌真面目，只緣身在放大中」這一現(xiàn)象。

本文作者：濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化科 吳文明 劉曉峰 孫自勤

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