醫學美圖：放大內鏡下之附屬所見

【本文作者為梅州市人醫凌世寶醫師】

 淺談NBI-ME鏡下所見 

早期胃癌的放大內鏡表現很多，目前尚無包羅萬象的分類。NBI放大像構成要素的絕大部分為血管及白區。以V和S作為指標，八尾等學者建立了放大內視鏡的新胃癌診斷體系【VS（vessel plus surface）classification system：VSCS】，使M-NBI的胃癌定性診斷能力比普通內視鏡（conventional white light image：C-WLI）有了飛躍性的提高。K. Yao等人的一項針對胃癌M-NBI術前診斷的前瞻性多中心可行性研究結果顯示，針對非褪色性黏膜病變，M-NBI診斷的準確性、敏感性和特異性為99.4%、100%和99.4%。雖然M-NBI對褪色性病變有一定的局限性，但對于非褪色性黏膜病變，我們可以把它作為內鏡篩查的“光學活檢”工具。M-NBI結合了窄帶成像技術和放大內鏡技術，可以清晰地觀察到微小血管結構（毛細血管、集合小靜脈、癌新生血管等）及黏膜表面微細結構（隱窩邊緣上皮、隱窩開口、隱窩間部等），但由于M-NBI的最大分辨率觀察深度有限，因而無法替代病理檢查。

然而，近年的研究也報道了一些接近病理組織圖像的M-NBI圖像。

一.經典M-NBI圖像的病理組織像

 1、LBC（light blue crest，亮藍冠）

LBC是位于上皮細胞表面/腦回樣結構嵴部的纖細、藍白色的結構，僅在NBI下才能觀察到的特殊現象，由Uedo等人于2005年報道。對于H.p持續性感染的慢性胃炎黏膜進行NBI放大觀察時，白區外緣可見到藍白色線狀部分。Uedo等認為，LBC的頻率與見于腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）的刷狀緣標志物CD10密切相關，十二指腸黏膜的邊緣也可見到這一現象，推測是由于IM是刷狀緣微絨毛對短波長窄帶光的反射現象。實際上，在組織學上已經確認存在IM的部位LBC出現頻率高，且為小腸上皮化生。另外，在應用M-NBI檢查時，如發現LBC，尤其是胃體大彎側的LBCs，則并存萎縮性胃炎的可能性較大，發生分化型胃癌的風險較高。

 2、WOS（white opaque substance，白色不透明物質）

對于淺表隆起型病灶（0-IIa），K. Yao等人研究發現病灶表面經常會發現一些白色不透光物質從而影響MV和MS結構的觀察，并把這類物質定義為WOS，白光放大內鏡和NBI放大內鏡均可顯示，但NBI更為清晰。其形成可能是由于胃瘤變區域表面脂肪滴沉積導致的。在該研究的46例0-IIa病灶中，規則WOS或者規則MV至少存在一個時，指示為EGC的敏感性和特異性分別為94%和96%。對WOS形態的觀察可以輔助EGC的鑒別診斷。

實際上，WOS在腺瘤中更為常見，形態一般較為粗大致密，呈明顯的網格樣、迷宮樣或斑點樣結構，排列規則，分布對稱（稱為規則的WOS）。而癌的WOS一般較為纖細、稀疏，也可呈現為網格樣或斑點樣，但排列不規則，分布不對稱（稱為不規則的WOS）。檢查IM黏膜時，非放大白光內鏡常呈現為白色，在放大內鏡下，可看到規則的斑點樣WOS。

 3、總結LBC與WOS：

1、對于上皮腫瘤，提示二者是彼此獨立的標志。

2、對于腸上皮化生，二者都是內鏡診斷的標志物，且二者結合可提高診斷的敏感性。

二.后續發現M-NBI圖像的病理組織像

 1、WGA （white globe appearance，白色球狀外觀）

WGA由Yashida等在2015年提出，具有兩個特點：（1）邊緣到中心逐漸變白，具備球樣的形態；（2）表面具有微血管，提示WGA位于胃黏膜及黏膜微血管下。WGA常常分布于病變的邊緣，為M-NBI檢查中所見病變上皮下有一種小的(小于1mm)，球狀白色區域，在非放大內鏡下是看不見的。與白光成像相比，NBI能更清晰地顯示這一發現，在非癌性病變中很少發現。通過仔細的組織學觀察，發現M-NBI顯示的部分WGA與明顯擴張的腫瘤腺泡內的壞死碎片(intraglandular necrotic debris，IND)相對應。IND定義為擴大的腺腔內含有嗜伊紅類物質，并且還伴有壞死的上皮內碎片，目前被認為同壞死的非典型上皮組織有關，可作為顯微鏡下診斷胃癌的標志。

而Hisashi Doyama等的研究結果提示，WGA在鑒別早期胃癌(EGC)和低度腺瘤（LGA）具有高度特異性，并且在早期胃癌中比在非癌性病變中具有明顯更高的陽性預測值。因此，WGA可作為鑒別EGC和LGA的新內鏡標記物。

 2、VEC（vessels within epithelial circle，上皮環內血管）pattern

VEC為M-NBI觀察下，血管位于由環狀腺窩邊緣上皮構成的隱窩間的中間部分，與組織學上的乳頭狀結構是一致的。當VEC形態出現在病灶的任何部分，它被評估為VEC陽性。Takao Kanemitsu等研究顯示，M-NBI檢測到的VEC形態是組織學診斷乳頭狀結構極其有效的標志。病理研究表明乳頭狀腺癌比管狀腺癌更具侵襲性，但僅用常規內鏡很難確診。VEC形態內的血管，通過M-NBI顯示，可能是乳頭狀腺癌的一個特征。此外，大約四分之一的早期VEC-陽性胃癌同時存在未分化癌和黏膜下浸潤，提示VEC形態可以成為術前預測腫瘤高度惡性程度的有效標志物。

 3、Dense-type CO 

COs（crypt openings，隱窩開口）即胃小凹的明顯凹陷部分，在胃體呈現為棕色小點，但在胃幽門腺區的黏膜則無法發現。正常CO一般為點狀圓形結構，在胃上皮內瘤變中，M-NBI可見到裂隙樣結構的隱窩開口，目前認為裂隙樣隱窩開口是腺瘤細胞增生并向上擠壓腺管開口所致。大量CO的可視化是低級別腺瘤(LGA)的特征，通過M-NBI測定淺表隆起型胃腫瘤中可見的CO數目，可作為鑒別LGA與EGC的有效方法。當以最大倍率的M-NBI觀察時，視野里出現20個以上的情況時，定義為dense-type CO（致密型CO）陽性，可作為胃腺瘤的特征性表現。

 4、VS discordance 

正常黏膜的V和S表現是一致的，即毛細血管分布于中間部分（IP），而V和S一致性消失出現在黏膜病變加重時，例如不典型增生的程度增加，或疾病進展（VS不一致）。在病理狀態和腫瘤（尤其是當腫瘤惡性程度和侵犯深度進展時），通過M-NBI觀察可發現IP結構的破壞，MCE和上皮下血管走形路徑也可出現不一致，這種V和S的分離或不相關稱為VS不一致（VS discordance）。這個特征常見于高度不典型增生的癌和浸潤癌病變。

三.其他疾病M-NBI圖像的病理組織像

 TLA（tree-like appearance，樹狀外觀）

胃黏膜相關淋巴組織(stomach mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)淋巴瘤的內鏡診斷通常很困難，因其病變處在內鏡下形態表現多樣并無特異性。即使內鏡檢查懷疑是MALT淋巴瘤，但由于淋巴瘤細胞分布不均勻，組織活檢仍難以作出明確診斷。白光內鏡懷疑MALT淋巴瘤病變處，進一步采用ME-NBI下觀察，可見潰瘍中央處局部區域腺管消失處微血管呈樹枝狀稀疏分布（tree-like appearance，TLA）。Nonaka K等研究發現，TLA是MALT淋巴瘤的一個特征性表現，通過M-NBI內鏡檢查，可有助于選擇MALT淋巴瘤的最佳活檢部位。經M-NBI內鏡診斷為MALT淋巴瘤并有幽門螺桿菌感染者，在根除H.p治療后，可見TLA已消失。因此，M-NBI檢查不僅可以用于診斷，也可以用于評價胃MALT淋巴瘤根除H.p治療的療效。

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【參考文獻】

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5、Doyama H, Yoshida N, Tsuyama S, et al. The “white globe appearance” (WGA): a novel marker for a correct diagnosis of early gastric cancer by magnifying endoscopy with narrow-band imaging (M-NBI). Endoscopy International Open 2015; 03: E120–E124

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7、Kanemitsu T, Yao K, Nagahama T, et al. The vessels within epithelial circle（VEC）pattern as visualized by magnifying endoscopy with narrow-band imaging（ME-NBI）is a useful marker for the diagnosis of papillary adenocarcinoma：a case-controlled study. Gastric Cancer 17：469-477, 2014

8、Nonaka K, Ohata K, et al. Is narrow-band imaging useful for histological evaluation of gastric mucosa-associated lymphoidtissue lymphoma after treatment? Dig Endosc. 2014 May;26(3):358-64.

 2018年11月9-11日珠海 

會議地點：珠海市海泉灣維景國際大酒店（珠海市高欄港區平沙鎮）