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大腦中動脈分叉部動脈瘤占所有顱內巨大動脈瘤的35%。由于動脈瘤所在部位、瘤體側方朝向、瘤頂嵌入腦葉等各種原因，50%的大腦中動脈破裂動脈瘤產生腦內血腫，其中80%的血腫位于顳葉。 一旦發現自發性腦出血患者的血腫毗鄰外側裂，無論是否有蛛網膜下腔出血，都應該做血管成像以排除潛在的血管性疾病。此時必須行全腦血管造影，因為大約40%的大腦中動脈動脈瘤患者為多發動脈瘤，而其余部位動脈瘤中僅有20%為多發動脈瘤。此外，13%的大腦中動脈動脈瘤為鏡像動脈瘤。
大腦中動脈動脈瘤絕大多數發生于大腦中動脈分叉部，也可發生于近端的M1段或者遠端的M3、M4段。各個部位的手術與治療方案各異，但大腦中動脈動脈瘤的解剖和形態特征特別適合手術夾閉，因此手術夾閉常常是絕大多數患者的首選治療方案。
手術適應癥：
未破裂動脈瘤國際研究組（ISUIA）的數據顯示，小型大腦中動脈動脈瘤的破裂率非常低，直徑小于7mm的大腦中動脈動脈瘤5年破裂率為0-1.5%，7-12mm為0-2.6%。直徑大于12mm的大腦中動脈動脈瘤5年出血率飚升至14.5%，而直徑大于25mm的巨大型動脈瘤5年出血率高得驚人，達到40%。
形態不規則的、近期有生長變化的、腔內有血栓的大腦中動脈動脈瘤，無論大小均應治療。當大腦中動脈動脈瘤逐漸長大成大型動脈瘤時，如果出現瘤內血栓引起的短暫性腦缺血發作，就必須采取急診手術治療。
由于大腦中動脈動脈瘤處于顱內動脈系統的遠端，且動脈瘤瘤頸較寬，因此絕大部分患者應采取手術夾閉，相對于介入栓塞而言，其治療成功率更高、風險更小。有顳葉血腫需要一并清除減壓的，是開顱夾閉的另一手術指征。對于遠端梭形動脈瘤更適合采取介入治療。 大腦中動脈顳前支動脈瘤幾乎都是寬頸動脈瘤，介入栓塞過程中小口徑的顳前支有被誤栓的風險，因此介入治療對于這種亞型動脈瘤效果甚微。
術前注意事項：
必須仔細研究術前影像資料，包括M1段的長度和形態、動脈瘤頂的朝向等。也要注意大腦中動脈遠端是否為三分叉結構。 術前需確認動脈瘤在大腦中動脈分支樹中的位置，腦海中要有M2分支圖，這有助于術者找到動脈瘤瘤頸。我個人特別關心（分叉部）顳干的具體位置，因為這根血管常隱藏于動脈瘤體下部，（一開始常處于）手術盲區。瘤頸和瘤頂的鈣化灶提示可能需要進行血管重建。
圖1:如圖所示為一個典型的大腦中動脈動脈瘤。發育不良型動脈瘤常見于小兒，治療起來有特別的挑戰性。大腦中動脈動脈瘤可以生長成巨大型動脈瘤。
手術解剖
大腦中動脈從頸內動脈發出后分成4段，供應大部分的大腦凸面以及島葉、豆狀核、內囊。 大腦中動脈依解剖結構走行，并按解剖部位來命名4段： M1段（蝶段）、M2（島葉段）、M3（島蓋段)、M4(皮層段)。幾乎所有的大腦中動脈動脈瘤均位于M1的二分叉或三分叉處。 圖2：大腦中動脈成角走行于外側裂內，并分為以下4段：M1（蝶段），M2（島葉段），M3（島蓋段)，M4(皮層段)。上圖為左側大腦中動脈的解剖。M1段的長度各異，短M1明顯增加手術野深度及手術操作難度。如果豆紋動脈從分叉部或者靠近分叉部發出的話，明顯增加手術風險。下圖的前后位腦血管造影顯示一名大腦中動脈動脈瘤患者的大腦中動脈分支。
M1起自頸內動脈分叉部的側裂池，水平走行于外側裂的近端，急轉向上沿著島閾進入島葉池，此處M1分叉部與M2段越過島葉向上走行，經過外側裂的島蓋部分轉向外側形成M3段，最后急轉90°向上走行于皮層表面為M4段。 M1段有幾條重要的分支：外側豆紋動脈和顳前動脈（ATA）。它們一般位于M1的兩側，外側豆紋動脈位于M1的上側，大腦中動脈顳前支位于M1下側。外側豆紋動脈通過前穿質進入大腦，分支供應無名質、殼核、蒼白球、尾狀核頭和體、內囊、放射冠和前聯合的中央部分。這些動脈閉塞會出現明顯的并發癥。 圖3: 俯視圖顯示M1起自頸內動脈分叉部，沿著島葉走行，分叉之前發出多支豆紋動脈。額、顳干早期分支和外側豆紋動脈的位置變化多端，各人各異。這些重要的穿支有時候甚至發自這些動脈干的近端。術者應格外小心，該部位任何微小的血管都很重要。上圖著重說明大腦中動脈及其分支與穿支動脈變異的多樣性。（圖片來源于Rhoton教授，已授權） 圖4：左側大腦中動脈前穿質區上視圖。在M1經分叉部（星點）走向M2的過程中，注意外側豆紋動脈是如何從M1段發出的。III：動眼神經；A1：大腦前動脈交通前段；ach:脈絡膜前動脈；ICA：頸內動脈；it：M2段下干；li：島閾；M1：大腦中動脈蝶支；on：視神經；ot：視束；P2：大腦后動脈環支；pco：后交通動脈；st：M2上干；tb：顳前支。摘自 Türe U,Ya?argil MG, Al-Mefty O, Ya?argil DC. Arteries of the insula. JNeurosurg.2000；92：676–687.
顳前動脈在外側裂中沿顳葉向下走，基本均發自M1中段的前壁或下壁。ATA有時橫跨于動脈瘤上，在M1遠端還沒徹底解剖分離時，可能會被誤認為是早期M2顳干。極少見的M1變異包括雙大腦中動脈（另一支也起自頸內動脈）、大腦中動脈副支（起自大腦前動脈，看上去像有皮質支的Heubner回返動脈）。 如上所述，M1的長度和弧形有重要的手術意義。M1越短，手術難度越大，因為它在外側裂中的位置更深，豆紋動脈發自分叉部的可能性更大；而長M1的術野較為表淺，絕大部分的豆紋動脈發出點均遠離分叉部。M1弧向上（前凸）或向前常產生埋于顳葉的分叉部動脈瘤，M1弧向下（后凹）或向后常產生埋于額葉的分叉部動脈瘤。 在島葉前區，M2段變為M3段之前發出8-12個分支，這些M2分支的發出位置隨著M1的長度變化而變化。在M1分叉部后經常在主要M2干上緊接著又出現一個分叉，因此導致出現三分叉結構。這種結構在術者進行由遠端向近端分離外側裂時，可能會引致誤判大腦中動脈分叉部的正確位置。 圖5：M2段走行于島葉表面，M3段沿島蓋部走向皮層。術者由遠端向近端分離分側裂時，不要將M2分叉誤認為M1分叉。(圖引自AL Rhoton,Jr.)
M3段在外側裂內額蓋或顳蓋部走行，一般不會交叉前行。盡管各走各側，但也可以粘連于對側腦葉蓋部。盡管如此，他們仍然可以進行顯微解剖分離。在分離側裂時，使用無創分離技術非常重要。M4段穿出外側裂后分布于大腦半球表面。 外側裂靜脈系統的解剖變異頗多，在解剖外側裂行大腦中動脈動脈瘤手術時，外側裂淺靜脈是所碰到的最重要的靜脈，由單根或多根屬支從外側裂后部匯聚而成，逐漸引流向蝶頂竇，有時可直接匯入海綿竇。外側裂淺靜脈通常有多支，彼此之間無交通支，而其屬支多來自周邊的腦葉蓋部，故可在他們之間進行分離。 外側裂淺靜脈幾乎均走行于外側裂顳側，因此我常從額葉側開始分離外側裂，這樣就可以將外側裂淺靜脈推向顳側。
圖6：外側裂淺靜脈位于外側裂的顳側，從額葉側分離外側裂可將外側裂淺靜脈推向顳側。
額顳葉之間小的靜脈屬支可以電凝剪斷以利于暴露深部的外側裂池，但是外側裂淺靜脈的主干必須保護完好，否則可導致靜脈性腦梗死。顳極前部的小靜脈必要時也可以犧牲。
大腦中動脈分叉部動脈瘤的顯微外科夾閉
翼點入路是顯露大腦中動脈動脈瘤的理想入路。 簡述如下：病人取仰臥位，頸部輕度過伸，頭部偏向動脈瘤對側約30°，使外側裂垂直于地面。通常不需要過多的額下暴露和分離以及眶頂磨除，但是蝶骨嵴外側必須切除。如果想要進行旁路血管重建時，在開始分離時要非常注意保護顳淺動脈。 大腦中動脈動脈瘤的翼點入路，需要暴露外側裂的長度比前交通動脈瘤要長，這種情況尤見于長M1段瘤頂朝后的動脈瘤。 通過測量頸內動脈分叉部到動脈瘤以及動脈瘤到顴弓的垂直距離，由此我憑個人感覺來設計骨窗大小以及外側裂需要解剖的長度。小骨窗和直切口常被用于夾閉未破裂的中小型動脈瘤，但必須滿足可早期控制載瘤動脈及可全方位暴露動脈瘤的條件。
圖7：如圖所示為顯露大腦中動脈分叉部動脈瘤的方向及手術通道。我從側裂點開始，沿額側的M2段朝向M1段解剖。一旦找到M1和適合控制的近端，我換過來從M1向分叉部解剖，尋找和暴露瘤頸。
大腦中動脈動脈瘤往往比預期位置更靠后。新手最為常見的錯誤是外側裂解剖太前或太深，錯過了動脈瘤的確切位置。動脈瘤通常位于島葉前區1.5-2.0cm，顳上、中回深部2cm。
硬膜下分離
初步暴露
有關側裂分離的最初步驟請參考“外側裂解剖技巧”章節。對于大腦中動脈動脈瘤來說，側裂的解剖可始于蝶骨翼后方大約3cm處。步驟總結如下。 圖8：骨窗上緣僅位于顳上線的上方，因為額下基本無需暴露（上圖）。腦表面濕敷以避免顯微鏡強光的熱損傷。我用“由里及外”技術來解剖外側裂，即先解剖外側裂遠端的深部，然后分開島蓋，從深部向皮層解剖。側裂解剖可從近端到遠端，亦可從遠端到近端。對破裂和未破裂的動脈瘤，我常使用由遠及近法來解剖，可避免強行牽拉額葉引致損傷。為了避免暴露動脈瘤頂和頸部，可循M2段去尋找和暴露M1，暴露M1遠端的所需長度夠上臨時阻斷夾就夠了。
蛛網膜下腔出血患者，很多同事喜歡從近端——頸內動脈池開始解剖，這樣既可引流腦脊液使腫脹的大腦松弛，也可以通過從頸內動脈到大腦中動脈分叉部的順行解剖取得對近端的控制。我認為有策略地解剖外側裂，不僅可避免在解剖早期碰到動脈瘤，而且可以達到控制載瘤動脈近端的目的。 外側裂內厚而韌的血凝塊（尤其是出血后幾天就進行手術）會增加手術難度。M2的解剖必須有條不紊按部就班地進行，如果沒有按照由遠及近的方法進行暴露，或者對于動脈瘤頸與M2的病理解剖學關系不了解，則很容易迷失于外側裂內，一不小心就會觸到動脈瘤壁。在由遠及近的解剖過程中，不要把M2主干的早期分支與M1分叉部相混淆。
外側裂的蛛網膜下腔出血可引起軟腦膜與島蓋的明顯粘連，要耐心地用顯微解剖技術進行無創性解剖。然而，盡管如此，偶然通過軟膜進入易碎的島蓋的情況并不少見，但也只能希望盡量減少發生。用注射器或者穿刺針注射生理鹽水或許有助于擴大側裂池。 對于破裂動脈瘤患者，如果腦組織張力高，可在Paine點放置腦室引流管。該點是一個等腰三角形的頂點：底邊沿外側裂長3.5cm，兩腰長2.5cm。我通常不用這種方法，更習慣于在Kocher點另外鉆孔來放置腦室引流管。(Paine點術中定位學術上有爭論，平臺將搜集相關文獻，近期出品，請關注-------) M1顯露足以控制血流近端時，可沿M1的上下方繼續向遠端解剖，直至到達大腦中動脈分叉部動脈瘤的瘤頸部。指向后方的動脈瘤從動脈瘤的前壁去顯露M1，指向前方的動脈瘤從后壁去顯露M1，由于搏動性瘤囊的阻擋，朝前動脈瘤解剖時更富挑戰性。稍微撥開M2主干就可提供在M1上放置臨時阻斷夾的足夠空間。盡管如此，解剖動脈瘤前必須要進行近端控制。 接著繼續通過由近及遠的解剖來顯露動脈瘤頸部以及顳干支和額干支的發出點。M2的顳干支深埋于顳蓋下方，遠離術者操作區，是手術盲區。由于動脈瘤發生部位和朝向的原因，M2的顳干支可能深藏于瘤頂下方。臨時阻斷M1段有助于撥動動脈瘤及推離顳干支離開瘤頸部，從而形成一條安置瘤夾的合適通道。
術者絕不能忽略可能存在的大腦中動脈三分叉，不能將瘤夾錯夾于第三個M2的分支上。只有放了臨時阻斷夾后，第三個分支才可能顯露出來，而且只有將瘤頂稍微撥開才可開始解剖瘤頸。
M2段額干支的解剖相對容易，可以通過翻動該支動脈為術中定位提供更多線索，同時也可以對照造影結果來分析術中所見。沿著M2額干支近端向瘤頸部及M2近端上方繼續解剖。術中應格外注意識別和保護分叉部的豆紋動脈。M1段未阻斷的情況下貿然強行解剖瘤囊容易引起動脈瘤早破。 在整個解剖過程中我一般不用固定牽開器，因為它的葉片可能會阻礙我的操作角度以及導致皮層損傷。在對永久夾做最終微調時，我一只手使用吸引器顯露瘤頸和瘤頂，此時可將固定牽開器的一個葉片視作“第三只手”。在解剖早期，我不會過度牽拉包埋動脈瘤的腦葉（最常見的是顳葉），以防出現意外破裂。
解剖動脈瘤
當M1和M2的雙分支暴露后，下一步的解剖就是顯露瘤頸的遠近端。臨時夾閉阻斷可以軟化動脈瘤囊，這對于復雜以及危險的操作非常重要，尤其是分離血管干以及分離粘連在瘤頂的穿支動脈時。 臨時夾閉的位置最好位于豆紋動脈的遠端，不能影響后續永久夾的安放。為了縮小巨大型動脈瘤的瘤囊，可能需要瘤囊抽吸和/或血栓摘除。M1段臨時阻斷后，瘤頸需要完整地從周邊的粘連中解剖出來。在暴露中小動脈瘤瘤頸時，可能需要將瘤頂從周圍組織中剝離出來。 我在解剖過程中喜歡臨時阻斷M1段5分鐘，接著松開2分鐘再灌注，這樣循環進行。術前要仔細研究M1段的鈣化斑塊，因為這會影響臨時阻斷夾的安放。對于此類病例，如果頸內動脈上無斑塊，可以考慮在頸內動脈上放置臨時阻斷夾。老年患者和那些有明顯動脈粥樣硬化患者，側支循環不足，應避免使用臨時阻斷夾或者短暫使用阻斷夾。 圖9：使用臨時阻斷夾后，發現了隱藏的左顳干（近雙極電凝鑷頭端）。必須將其與瘤頸分開，盡管有困難，但只要堅持就能成功。大型動脈瘤的瘤囊可用雙極電凝進行塑形（插圖），但不能對瘤頸塑形。這樣可以縮小瘤囊，有利于為瘤頸安置瘤夾提供最佳視角。
術者在解剖過程中必須保持小心謹慎，在豆紋血管、顳前動脈、M2雙分支完全解剖游離且局部解剖結構完全清晰前，不可貿然安置永久夾。我們常常很容易忽略M2的其中一個分支，特別是M2顳干支，這支往往藏在顳蓋下部的動脈瘤后方。
夾閉術
使用一把直夾或者彎夾進行夾閉的最簡單夾閉策略效果常常最好。只有當瘤頸、載瘤動脈的遠近端、瘤頂徹底解剖分離且近端予以臨時阻斷產生“低流”時，才能夾閉動脈瘤。夾閉前，我用微型多普勒探頭測量基礎血流量，便于與夾閉后比較。 瘤頸的重塑方向要平行于M2分支平面并垂直于M1。如果瘤頂很好移動，那么可以很輕易地上把直夾。 瘤夾的長度大約是瘤頸寬度的1.5倍。在進行動脈瘤夾閉時，我偶爾會用一下固定牽開器，這樣就可以使用吸引器將動脈瘤完全推入瘤夾，達到完全夾閉。通常先將瘤夾插入瘤頸的后部，因此在上瘤夾前必須將瘤頸后部完全解剖出來。 圖10：上了瘤夾后，要仔細觀察瘤夾前端，確保所有的分支及穿支動脈是完好的。小心避免纏上額干支或顳干支。“完美”的夾閉很危險，經常導致M2出口的狹窄。動脈瘤外的檢查常常忽略近端血管的管腔狹窄，這些狹窄是由于厚實的瘤頸和動脈粥樣硬化等引起的。本圖中，你會看到分叉處巨大的瘤頸。
圖11：夾閉后的血流要用微型多普勒超聲和吲哚菁綠/熒光素血管造影對載瘤動脈及動脈瘤進行評估，看看載瘤動脈血流是否完好，動脈瘤是否未見血流。如果發現載瘤動脈的血流減少或者反流，應重新安置瘤夾。若熒光造影證實動脈瘤夾閉，我常規刺破瘤頂證實造影結果。假陰性結果也時有發生，部分原因是瘤囊壁過厚導致熒光信號發射不足。
近端血管臨時阻斷前如果動脈瘤提前破裂，術者千萬不能盲目上夾，一不小心就會誤夾某個分支。此時要用一個大吸頭吸除血液并找到破裂口，然后用一個小棉片壓住出血點。輔助降壓無用，徒增缺血風險。如果劇烈的出血難以控制，靜脈注射腺苷可引起短暫的心跳驟停（30-45秒），此時立即加快解剖找到出血點。
接下來必須把M1解剖充分，絕對不能著急。通過對動脈瘤壓力的適當調整，少許反流性出血不要緊，這樣可以避免遠端缺血。通過試夾來判定瘤頸解剖是否充分。如果小破口位于瘤頸上，可在瘤頸和動脈瘤之間貼上一小片棉片，這樣既可以保持載瘤動脈通暢，又可以堵住缺口。相關的技術細節請參閱“術中破裂處理”章節。
圖12：1個典型的寬基底大腦中動脈動脈瘤，用一把彎夾平行于M2段夾閉。第二把跨血管夾加強夾閉瘤頸遠端。
圖13：注意左M2顳干支隱藏位置位于動脈瘤的另一側，位于術者視野盲區（上圖，瘤頸標注*）。一把直夾避開這個分支并隔離動脈瘤。
圖14：注意右側大腦中動脈分叉部的另一種血管結構。M2的顳干支被瘤囊覆蓋，M2額干支（*）提前分叉有第二個動脈瘤。這個提前分叉易被誤認為是M1分叉部。兩把瘤夾用來夾閉兩個動脈瘤。
瘤頸形態變異
有許多變異影響大腦中動脈動脈瘤的形態，現將部分變異討論如下。
圖15：大腦中動脈分叉部動脈瘤夾閉主要是使用直、彎或成角的動脈瘤夾。根據瘤頸的不同位置，安放永久夾的角度也不同。
圖16：如圖所示為疊放多枚跨血管夾進行瘤體重建技術。瘤夾從瘤頂中部向兩端疊加。直夾可用在兩端。動脈瘤頸近端血流流暢。這種不全夾閉可以避免產生細微的血流變化而引致大腦中動脈末端供血區缺血。
對于大型或鈣化的動脈瘤患者，需要使用各種各樣的瘤夾，這樣有利于在夾閉瘤頸時保護M2分支及穿支動脈。開窗夾可用于保護那些與瘤頂粘連而不能安全分離的穿支血管。 如果瘤頸有動脈粥樣硬化或者鈣化，動脈瘤內的鈣化塊可能使瘤頸難以完全閉合。此時可能需要使用加強夾（疊加在前一個夾上）、排夾和開窗夾（末端閉合力較高）。如果鈣化斑位于瘤頸近端，它的崩裂可能導致載瘤動脈或屬支的栓塞。這種情況下先用一開窗夾跨過鈣化塊夾閉瘤頸遠端，然后緊貼第一個瘤夾上方上一直夾夾閉瘤頸近端。這種套夾以及其他方法在“永久夾置放”一節中討論。 對于大型寬頸動脈瘤，可用兩把直夾或略彎夾夾閉瘤頸，兩枚瘤夾分別平行于M2的兩個分支，瘤夾位置適當或稍微重疊，務必確保完全夾閉瘤體。 對于大型和巨大型動脈瘤，如果臨時夾不能松弛瘤體壓力，遠端又無法控制，必要時可以用小套管針穿刺瘤體并接上吸引器進行抽吸減壓。
圖17：大型粥樣硬化動脈瘤由于瘤頸的鈣化斑妨礙瘤夾閉合，需要聯合多枚瘤夾逐步夾閉瘤體。
圖18：年輕患者的發育不良大腦中動脈動脈瘤夾閉時需要創造性的夾閉策略。
非分叉部大腦中動脈動脈瘤的特別注意事項
除了大腦中動脈分叉部外，位于其他部位的大腦中動脈動脈瘤有與位置相關的特別注意事項。M1段動脈瘤通常朝上，而且常伴有豆紋動脈，瘤頂有時埋藏在前穿質中，解剖時要隔開和保護好周邊的豆紋動脈。 一把小直夾足夠夾閉M1段動脈瘤，但術者應高度警惕常有伴行的穿支動脈穿行于動脈瘤頸部。甚至M1的臨時阻斷和牽扯或推移這些纖細的重要動脈可能導致其離斷和閉塞。 顳前動脈位于瘤體前下部的動脈瘤暴露起來更直觀，但這種動脈瘤基底很寬，經常需要在M1臨時阻斷時用雙極電凝進行塑形。這樣夾閉動脈瘤瘤頸才不會殘留，常用一把小彎夾進行夾閉。 絕大部分大腦中動脈遠端動脈瘤（M3、M4段）屬于真菌性或外傷性動脈瘤。他們通常脆而易破，需要進行包裹和切除，是否需血運重建要看動脈瘤的位置和側支循環的情況。如果是感染引起的，如果盡早使用抗生素，動脈瘤可能消失而無需手術治療。
其他的大腦中動脈動脈瘤
巨大型動脈瘤可能要用瘤內血栓摘除和排夾瘤體塑形技術進行夾閉。詳情請參閱“巨大型大腦中動脈動脈瘤”章節。引起腦內血腫的大腦中動脈動脈瘤需要用不同的技巧夾閉。詳情請參閱“伴有血腫的大腦中動脈動脈瘤”章節。
經驗教訓
Contributors: Hirad Hedayat, MD, and Stacey Quintero Wolfe, MD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.15.1 References Dashti R, Hernesniemi J, Niemela M, Rinne J, Porras M, Lehecka M, Shen H, Albayrak BS, Lehto H, Koroknay-Pál P, de Oliveira RS, Perra G, Ronkainen A, Koivisto T, J??skel?inen JE. Microneurosurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms. Surg Neurol. 2007; 67:441-456. Lawton MT. Middle cerebral artery aneurysms, in: Seven Aneurysms: Tenets and Techniques for Clipping. New York: Thieme Medical Publishers, 2011. 原著作者: Aaron Cohen 編譯者：王遠，湖北武漢市第一醫院，神經外科，博士，SCI收錄6篇，獲得國科金資助一項。 審校及終審：黃傳平，中國人民解放軍第421醫院，神經外科，大病區主任，主任醫師。 |
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