|
From：Neurosurgery 62[ONS Suppl 2]:ONS344–ONS353, 2008 DOI: 10.1227/01.NEU.0000310700.14628.AE 編譯：山西醫科大學第一醫院神經外科，韓永全，碩士在讀； 審校：劉躍亭，主任醫師，山西醫科大學第一醫院神經外科，曾美國芝加哥RUSH醫學中心留學三年。 摘要： 目的：從血管造影和解剖兩方面明確分支動脈動脈瘤的發病現狀，并闡述其臨床意義。 方法：作者回顧性統計分析了125例大腦中動脈動脈瘤患者。研究的84例患者中有100個大腦中動脈動脈瘤，余41例因為缺乏足夠的影像學表現或是因為梭形動脈瘤未被納入。流行特征包括：年齡、動脈瘤部位、性別、有無蛛網膜下腔出血、有無顱內出血及是否為多發動脈瘤及治療方式。 結果：患者平均年齡是57.3歲（波動于29-79歲之間）；女性占69例，男性占15例。58個大腦中動脈動脈瘤位于右側而42個瘤體位于左側大腦中動脈。14例患者是多發大腦中動脈動脈瘤。39%動脈瘤患者伴隨蛛網膜下腔出血。12%伴隨腦內血腫。所有瘤體平均直徑為9.1mm（波動在2.0-27.0mm），破裂瘤體平均直徑為12.3mm，未破裂瘤體平均直徑為7.5mm。100個大腦中動脈動脈瘤中，發現36個是M1段分叉處動脈瘤，39是早期額葉分支動脈動脈瘤，18個是早期顳葉分支動脈動脈瘤，4個是豆紋動脈動脈動脈瘤，3個是三分叉處動脈瘤。 結論：在我們的回顧性研究中，大部分大腦中動脈動脈瘤的責任血管都是沿著M1段且位于M1段分叉處近端。比起典型的起源于M1段分叉處的動脈瘤，起源于早期額葉分支動脈的動脈瘤更為常見。起源于早期額葉分支動脈和早期顳葉分支動脈的這部分M1段動脈瘤有著顯著的解剖學特征，且這種解剖特征影響著手術管理和患者愈后。有必要充分理解起源于這些早期分支動脈發出的豆紋動脈與動脈瘤瘤頸之間的關系，這可以有助于術者在處理病灶時避免許多的術后缺血性并發癥。 關鍵詞: 解剖 動脈瘤 造影 顯微外科 大腦中動脈 正文部分
起源于大腦中動脈的動脈瘤占到顱內總動脈瘤的1/5，同時也是破裂動脈瘤最常見的起源部位之一（2,11）。大腦中動脈的分支類型比顱內任何動脈都更為復雜（1,3,4,6,8,9,15,17-19,22,23）。大腦中動脈的解剖復雜，位置表淺，這都使得手術夾閉成為治療這些病變的首選方法（2,5,7,10-14,20,21）。
以動脈瘤發生在以下六個位置中的其中一個為依據將MCA動脈瘤進行分類：1）M1段二分叉處；2）M1段三分叉處；3）起源于豆紋動脈；4）M1段顳葉分支脈動脈；5）M1段額葉分支動脈；6）像M2、M3、M4段這樣的遠端部位（11）。眾多研究報道，大腦中動脈二分叉處是動脈瘤最常見的發生部位，其比例高達80%~90%（11,13,16）。
我們團隊之前已經從M1段額支動脈和顳支動脈的現狀及特征詳述了與M1段及M1段額、顳支動脈的解剖特征，并將其命名為早期顳支動脈及和早期額支動脈。在行或造影檢查的159例樣本中，診斷的早期顳支動脈動脈瘤占所有樣本的90%以上，早期額支動脈動脈瘤占30%以上（22）。這些起自M1段的分支動脈通常都比較粗大，且與豆紋動脈有關。
從造影方面來看，大部分近端早期額支動脈或早期顳支動脈都與M1段分叉后形成的上、下干類似。之前已經有關詳述M1段動脈瘤的研究和報道（13,14,24）。即使如此，目前仍然缺乏一個關于這些動脈瘤的詳細描述。本次研究的目標是明確這些早期分支動脈動脈瘤的發病現狀，病變的血管造影特征，并從整體明確這些與大腦中動脈瘤相關的分支動脈動脈瘤的臨床意義。 材料與方法 觀點回顧: 這篇文章所描述的解剖數據來源于之前出版的文章，這篇文章詳述了大腦中動脈M1段早期皮層分支動脈的顯微解剖特征（22）。用3到40倍的放大倍數來檢查這些來自25具成年尸體的50個大腦半球的大腦中動脈。為了更利于尸解，我們用彩色乳膠灌注動靜脈，這也有助于定義直徑較小的分支動脈，改善高影像學細節表現。尸頭擺放位置為標準翼點入路，用顯微外科技術充分打開側裂以暴露大腦中動脈近端部分及早期分支動脈。這些早期分支動脈的特點是依據其部位、起源類型、直徑、與頸內動脈二分叉的近端或遠端及豆紋動脈的數量而定的。其特點也包括起源于早期分支動脈的皮層動脈的走行及分支（圖一）。
圖一：圖示尸腦解剖結構. A 冠狀位解剖暴露位于側裂蝶骨間隙和島閾裂隙內MCA的走行。M1段分叉前后的主干均走行在蝶骨間隙內。在島域，動脈主干在島閾裂隙內向后走行。以動脈干膝部作為M1段和M2段的分割點。M2段沿途發出向大腦皮層發出分支，這些分支動脈走向額葉、頂葉及顳葉島蓋。大腦中動脈島蓋部分與M3段相呼應。 B 左翼點入路暴露頸內動脈（ICA）分為大腦前動脈（ACA）及大腦中動脈（MCA）的二分叉處。在MCA分叉之前的這部分M1段起自ICA分叉處，沿側裂蝶骨裂隙走行并止于中動脈分叉處。這部分M1段在到其分叉之前頻繁發出皮層分支。這部分分支即早期額支動脈和早期顳支動脈。豆紋動脈（LSAs）經常起源于這些分支血管的近端。M1分叉后的M1段主干繼續在島葉平面以不定的距離行至大腦中動脈膝部。在島葉，分叉后的主干繼續走行在島閾表面，即M2段。M2段行走在側裂島閾間隙。插圖展現了該患者的血管走行方向。CN III 動眼神經；PCA大腦后動脈； M1大腦中動脈M1段； M2 大腦中動脈M2段；M3大腦中動脈M3段； Genu大腦中動脈膝部；Int.Cer.V 大腦內靜脈；Optic. Tr視束； A1大腦前動脈A1段；Chiasm 視交叉；Limen Ins 島閾；Tent小腦幕； Post Clin 后床凸；Early temp.Br 早期顳支動脈；MCA 大腦中動脈；Inf.Tr下干； Sup .Tr上干； Olf.T嗅束； Sphenoidal Insular蝶骨間隙； CN II視神經。
我們回顧性研究了2001年至2004年間共125例診斷為大腦中動脈動脈瘤的患者。除外影像學資料不足或是梭形動脈瘤患者。都分別回顧了剩余做導管造影或CTA影像檢查的患者。所有病例特點都來自于一個回顧性分析表，這些特點包括年齡、動脈瘤位于哪一側、性別、有無蛛網膜下腔出血表現、腦內血腫的位置、是否有多發動脈瘤以及治療類型。
基于之前報道的分類表格（22），每一例大腦中動脈動脈瘤瘤體的特殊位置都對應在各自的影像圖像上。據瘤體位置，每一例動脈瘤均可分類為：1）M1段二分叉處；2）M1段三分叉處；3）豆紋動脈；4）早期顳支動脈；5）早期額支動脈；或是6）M2遠端、M3、M4段。同樣，我們以mm為單位記錄了瘤體大小及瘤體形態。
能直接測量時，直接用醫院Picture Archiving and Communication System影像測量軟件測量瘤體大小；或是基于頸內動脈直徑而去評估瘤體大小，因為在回顧血管造影拷貝時，頸動脈在進入頸動脈管時的直徑是5mm。用毫米級單位測量頸內動脈分叉與動脈瘤瘤頸之間的距離。瘤頂的方向用兩個平面來記錄；在造影前后位片上，瘤頂方向被定義為向上（頂朝向額葉），向下（朝向顳葉），或者是中立（與側裂在同一水平）；在造影側位片上，瘤頂方向被分為前凸（在M1段水平前方），后凸（在M1段水平向后）；或是中立（既不在M1水平前方也不在其后方）。
對于與M1段早期分支血管（如豆紋動脈、早期顳支血管、早期額支血管）相關的動脈瘤，另外記錄了其造影特征。位于頸內動脈分叉處與大腦中動脈膝部之間的M1段動脈瘤要么位于該段近端，要么位于該段遠端，故而這段動脈發生動脈瘤瘤體的位置被單獨量化處理。以早期分支動脈在造影前后位片上直徑小于、等于或大于M1段的50%為依據，記錄了每一分支動脈的大小。 結果： 統計特征： 我們所研究的患者平均年齡是57.3歲（波動于29-79歲之間）；女性占69例，男性占15例。58個大腦中動脈動脈瘤位于右側大腦中動脈而42個瘤體位于左側。12例女性和1例男性患者有2個大腦中動脈動脈瘤，1例女性有3個大腦中動脈動脈瘤。125例患者中有38個（30%）患有多發動脈瘤（在顱內任何位置）。100個瘤體中有39個瘤體并發蛛網膜下腔出血（39%）。39個破裂動脈瘤中12個（30.8%）并發腦內血腫。 造影特征： 所有瘤體平均直徑為9.1mm（波動在2.0-27.0mm）。破裂動脈瘤平均直徑為12.3mm，未破裂瘤體平均直徑為7.5mm。100個大腦中動脈動脈瘤中，發現36個是M1段二叉處動脈瘤（圖2），39個是早期額支動脈動脈瘤（圖3），18個是早期顳支動脈動脈瘤（圖4），4個是早期豆紋動脈瘤（圖5），3個是M1段三分叉處動脈瘤。 圖2：A，左側頸內動脈造影示一例大腦中動脈分叉處動脈瘤。動脈瘤位于M1段分為終末上、下兩主干的分叉點。大部分二分叉處的動脈瘤發生在島閾和大腦中動脈膝部的近端。B，右側頸內動脈造影示另一例典型的大腦中動脈分叉處的動脈瘤。該瘤體位于M1段分為終末上、下兩條主干的分叉處的一短段M1上。請注意起自大腦側裂蝶骨間隙內M1段近端的一條早期顳支動脈。M1,大腦中動脈M1段；大腦前動脈A1段；Genu,大腦中動脈膝部；Bif.,大腦中動脈二分叉處；An.,動脈瘤；M1 pre-bif,M1段二分叉前部分；M1 post-bif，M1段分叉后部分。 圖3. A，一例左側尸體大腦半球（翼點暴露）的解剖，圖示了一個復雜的M1段血管分支類型：一條早期額支動脈起自M1段近端，一條早顳支動脈起自M1段遠端，M1段二分叉位置在島閾和大腦中動脈膝部水平。請注意起自早期額支動脈近端部分的那些豆紋動脈叢。B,左側頸內動脈造影示了一例起起自M1段遠端的早期額支動脈動脈瘤。該瘤體位于側裂蝶骨間隙內，大腦中動脈二分叉、膝部和島閾的近端。瘤頂向上凸向額葉。術中發現，瘤頂部分埋在島葉深部。B影像的患者醒來后遺留右側肢體部分偏癱。C,術后CT掃描示左側內囊內的缺血性病灶。認為這該病灶是繼發于血運重建中夾閉一條源自早期額支的豆紋動脈所引起的。D，右側頸內動脈造影示一例近端早期額支動脈動脈瘤。該分支動脈的直徑與上級血管M1段相近。這種類型的動脈瘤由于和M1段二分叉之前的一小段M1有關，如前已被劃分入大腦中動脈動脈瘤二分叉處動脈瘤。不過，請留意在靠近島閾和大腦中動脈膝部M1段分為上、下兩主干的典型二分叉處，它是位于該動脈瘤遠端的。該瘤體位于側裂蝶骨間隙內，在大腦中動脈膝部及島閾近端，瘤頂向上凸向額葉。ETB,早期額支動脈； M2，大腦中動脈M2段；Limen,島閾；Bif，大腦中動脈而分叉處；M1，大腦中動脈M1段；CNII，視神經； EFB，早期額支動脈； Fr.lobe,額葉；Genu，大腦中動脈膝部；An，動脈瘤；(sup.tr.) M2，M2段上支；(inf.tr.) M2，M2段下支；A1，大腦前動脈A1段；A2，但其前動脈A2段。 圖4.A,右側大腦中動脈結構解剖。可以看到M1段近端發出一條很大的早期顳支動脈。大腦中動脈二分叉位于大腦中動脈島閾和膝部水平。可以看到發自早期顳支動脈近端部分的幾條豆紋動脈。B,右側頸內動脈造影示一例起自一條較大早期顳支動脈的動脈瘤。該動脈瘤位于側裂蝶骨間隙內，且靠近在大腦中動脈二分叉和膝部近端。C,左側頸內動脈造影示一例起自M1段近端的早期顳支動脈大腦中動脈動脈瘤。從造影前后位片上可以很清晰地看到起自責任動脈的瘤頂方向。CN II ,視神經；M1,大腦中動脈M1段；Genu,大腦中動脈膝部；ETB,早期顳支動脈；Temp.lobe,顳葉；Bif.,大腦中動脈二分叉處；An,動脈瘤；A1,大腦前動脈A1段;A2,大腦前動脈A2段。 圖5.A,結構解剖示一例M1段分為三條終末干。該三分叉處正位于島閾水平大腦中動脈膝部的近端。可以看到一條起自M1段近端早期顳支動脈。解剖樣本中有10%到15%的M1段分成三條終末支。B,左側ICA造影示一例LSA動脈瘤患者。該瘤瘤頂圖向上方。該動脈瘤發自M1段近端部分并位于側裂蝶骨間隙內。大腦中動脈二分叉處和膝部均位于瘤體遠端。C,左側頸內動脈造影顯示了另一例瘤頂凸向上方的LSA動脈瘤。Fr.Lobe,額葉；MCA tri.,大腦中動脈三分叉處;ETB,早期顳支動脈;M1,大腦中動脈M1段;M2,大腦中動脈M2段;A1,大腦前動脈A1段;A2,大腦前動脈A2段;CN II,視神經;Genu,大腦中動脈膝部;Bif.,大腦中動脈二分叉處;An.,動脈瘤。 在100個動脈瘤中，造影前后位片上所有動脈瘤瘤頂方向中45個凸向額葉（45%），39個凸向顳葉（39%），15個中立（15%），其中一例（1%）被動脈瘤夾遮蓋。造影側位片上所有動脈瘤瘤頂方向中有33個指向前位（33%），7個指向后位（7%），59個中立（59%），一例（1%）被動脈瘤夾所覆蓋。 在造影前后位片上，發生在真正M1段二分叉處的36個動脈瘤中，6個瘤頂凸向額側（16.7%）；20個凸向顳側（55.6%）；9個凸向側裂下方（25.0%）；1個動脈瘤瘤頂方向被動脈瘤夾覆蓋。在造影側位片上，11個凸向前方（30.6%），1個凸向后方（2.8%），23個中立（63.9%），一個被動脈瘤夾所遮蓋（2.8%）（圖6）。 圖6.A,二分叉處動脈瘤：36個動脈瘤中有20個凸向顳葉，9個凸向側裂下方，6個凸向額葉。B，三分叉處動脈瘤：3個動脈瘤中2個凸向額葉1個凸向顳葉。C，早期額支動脈動脈瘤，39個動脈瘤中33個凸向額葉，6個向下凸向側裂下方，沒有凸向顳葉的早期額支動脈動脈瘤。D，早期顳支動脈動脈瘤：18個中16個瘤頂凸向顳葉；2個凸向額葉。E，LSA動脈瘤：4個中3個凸向額葉，1個凸向顳葉。F，M2遠端、M3段、M4段動脈瘤：100個囊狀動脈瘤中沒有發現一個。A1,大腦前動脈A1段;M2,大腦前動脈M2段;EFB,早期額支動脈;Car.A.,頸內動脈;M1,大腦中動脈M1段;Genu,大腦中動脈膝部;ETB,早期顳支動脈。 在造影前后位片上，39個早期額支動脈動脈瘤中的大部分瘤體向上凸向額葉。39個中的33個向額側凸起（84.6%），6個位于側裂水平（15.4%）；沒有早期額支動脈動脈瘤向下凸向顳葉。在造影側位片上，11個早期額支動脈動脈瘤凸向前方（28.2%），4個凸向后方（10.3%），24個中立（61.5%）（圖3）。 相對于早期額支動脈動脈瘤，大部分早期顳支動脈動脈瘤瘤頂凸向顳葉。在造影前后位片上，18個早期顳葉動脈瘤中16個瘤頂凸向顳側（88.9%），2個凸向額葉（11.1%）。在造影側位片上，8個瘤頂向前凸（44.4%），1個向后凸（5.6%），9個中立（50.0%）（圖4）。 4個早期分支豆紋動脈動脈瘤中，在造影前后位片上，3個凸向額側（75.0%），1個凸向顳側（25.0%）。在造影側位片上，2個向前凸出（50.0%），1個向后凸出（25.0%），1個中立（25.0%）（圖5）。 在3個大腦中動脈三分叉處動脈瘤中，造影前后位片上，1個動脈瘤瘤頂凸向額葉（33.3%），2個瘤頂凸向顳葉（66.7%）；在造影側位片上，1個瘤頂凸向前方（33.3%），2個在M1段水平的方向呈中立（66.7%）（圖6；表1）。 所有動脈瘤中，測得從頸內動脈二分叉處到動脈瘤瘤頸近端的平均距離是15.5mm。對于所有類型的M1段早期分支動脈瘤來說，頸內動脈分二叉處與其瘤頸近端的平均距離要比頸內動脈分叉處與典型的大腦中動脈二分叉處動脈瘤之間的平均距離小。就典型的M1段二分叉處動脈瘤而言，頸內動脈與其瘤頸平均距離是20.2mm；與早期額支動脈動脈瘤的平均距離是13.1mm；與早期顳支動脈瘤的平均距離是12.7mm。 至于沿M1段走行的動脈瘤位置而言，39個早期額支動脈動脈瘤中有19個（48.7%）位于該M1段近端；剩余的20個（51.3%）位于M1段遠端。早期顳支動脈動脈瘤中11個（61.1%）動脈瘤位于M1段近端，7個（38.9%）位于遠端。豆紋動脈動脈瘤中2個（50%）位于近端，2個（50%）位于遠端。 比較了早期額支載瘤動脈和早期顳支載瘤動脈的內徑與對應M1段內徑的大小。在早期額支動脈動脈瘤中，21個大于對應M1段直徑的50%，然而，18個小于對應M1段直徑的50%。18個早期顳支動脈動脈瘤中有12個大于對應M1段內徑的50%而6個小于相對應的其50%。 腦內血腫 在破裂的39個大腦中動脈動脈瘤中共有12個腦內血腫，即血腫率為30.8%。36個二分叉處動脈瘤的患者中有7個并發腦內血腫（19.4%）。所有血腫中3個位于額葉，4個血腫位于顳葉。39個早期額支動脈動脈瘤中有1個腦內血腫（2.6%），并且該血腫位于額葉。3個早期顳支動脈動脈瘤中并發1個腦內血腫（16.7%），血腫同樣位于顳葉。1個豆紋動脈動脈動脈瘤（25.0%）并發1個腦內血腫，該血腫位于顳葉。 討論 大腦中動脈是引起動脈瘤性蛛網膜下腔出血最常見的原因，也是最常見的可夾閉動脈瘤（2,11）。無論是關于大腦中動脈動脈瘤對神經手術的重要性，或是關于這些病變顯微解剖的文字性詳述都是較為少見的。目前關于大腦中動脈動脈瘤的命名較為模糊，常常出現重復，并且缺乏在解剖細節方面的詳述。本文從完全不同的整體角度出發，很大程度上規避了關于早期額支動脈動脈瘤的參考。
我們據造影和解剖特點定義了五種完全不同類型的大腦中動脈囊狀動脈瘤（圖6表1）。目前已經有了關于第六種囊狀動脈瘤的報道，即大腦中動脈二分叉遠端的一種。然而，在我們的回顧性研究中，鑒于其均為梭形動脈瘤，我們排除了所有位于大腦中動脈二分叉處遠端的病例。
a.MCA,大腦中動脈；AP，前后位；LSA，豆紋動脈；M1-M2，M1-M2連接；M1，大腦中動脈M1段；本次研究命名了5種亞型的大腦中動脈動脈瘤：二分叉處，三分查處，早期額支動脈，早期顳支動脈和豆紋動脈。這些亞型在位置、距離頸內動脈二分叉處的距離、大腦造影前后位片上的瘤頂指向、和豆紋動脈的關系及手術頭位旋轉角度等方面都有不同。 b.沒有足夠的三分叉動脈瘤事件來就前后位片上三分叉處動脈瘤瘤頂的凸出方向得出結論。 早期額支動脈動脈瘤 驚奇的是，在我們的回顧性研究中所遇到的MCA動脈瘤中最常見的類型大部分都起自M1主干，而且與早期額支動脈相關（圖3）。Yasargil（24）表明豆紋動脈通常起自M1段二分叉之前的主干，并指出這些起源于側方LSA的較大的皮層分支是早期分支動脈，認為其起源于“異常的早期二分叉處”。因為主干二分叉處通常位于豆紋動脈叢起源的遠端，所以豆紋動脈的叢位置在定義主干二分叉位置時尤為重要。 在我們的回顧性研究中，早期額支動脈在解剖上僅占所有樣本的32%，然而他們占到了MCA動脈瘤的大部分（22）。更早的報道已經指出，所有M1段動脈瘤所占比例僅為所有MCA動脈瘤總數的10%（2,11,13）。截止目前，鮮有關于早期額支動脈MCA瘤的報道，而且在很多情況下并不將其作為新的分類。我們相信，在過去這類動脈瘤中的大部分被分類為M1段二分叉處近端動脈瘤或是豆紋動脈動脈瘤。早期額支動脈，特別是那些起源于M1段分叉處近端的早期額支動脈，其直徑常較大，而且與M1段二分叉后的主干動脈相類似（圖3D）。然而，真正的二分叉處位于發出這些分支的側方，并且定義為M1段分為供應額葉和頂葉上端的上干和供應顳葉和頂葉下部的下干后的額終末分叉。也就是說，真正二分叉后的次級下干不會分出第二個，或是更末梢的額葉分支動脈。 這似乎指出了外科手術的重要考慮，特別是在涉及豆紋動脈和瘤頸的關系，動脈瘤的位置及手術方式時。在我們之前的解剖研究中發現豆紋動脈叢有81%是起自早期額支動脈(22)。這些豆紋動脈起自這些動脈（早期額支動脈）的近端部分，大多在下方朝著前穿質走行，并且常常被覆蓋在動脈瘤頂后方（圖3A）。他們可以起自于直徑較大，早期額支動脈的更近端的部位，也可以起自于直徑較小，早期額支動脈更遠端的位置。不能充分認識這些早期額支動脈發出的豆紋動脈將會導致術后因豆紋動脈閉塞而引起的不可估量的功能缺失（圖3C）。在Iwama 等的關于M1段動脈瘤上壁的報道中，盡管進行了視覺檢查以確保豆紋動脈分支開放，任報道了1例術后梗死性卒中（28%的比例）。在我們的研究中，這些動脈瘤的位置更多地位于頸內動脈二分叉近端，而非典型的（大腦中動脈）二分叉近端，平均距離是13.1mm:20.2mm。大部分早期額支動脈瘤向上凸向額葉（84.6%），然而一小部分的中動脈二分叉處動脈瘤凸向額葉（16.7%）。 早期額支動脈動脈瘤的手術治療 早期額支動脈瘤和短M1段或典型二分叉處動脈瘤之間的細微解剖差異對手術技巧有著很有意義的影響。發自M1段的額支動脈角度通常較急，可達90度，另外由于動脈瘤頸常與早期額支動脈近端部分向混合，這使得這些動脈瘤較典型的大腦中動脈二分叉處動脈瘤需要更復雜的夾閉策略。早期額支動脈動脈瘤瘤頂凸向上方，然而二分叉處動脈瘤更傾向于向側裂水平下方凸出。這對接近和暴露這些動脈瘤已經產生了影響。對于瘤頂凸向上的早期額支動脈MCA瘤，我們應該避免牽拉額葉，因為這可導致該凸起瘤頂的提前破裂。當比較典型的大腦中動脈二分叉處動脈瘤與早期額支動脈動脈瘤時，側裂的分裂方式也是不同的。當接近早期額支動脈瘤時，我們先從向側方分離側裂開始，從中心向側方分裂時，再次需要避免牽拉額葉。分離側裂向下致島葉水平，在此可以識別大腦中動脈二分叉處。接下來沿著該M1段進行分離，同時避開M1段上表面，因為那是瘤頸發出的地方。牽拉額葉之前首先需要完成內側裂的分離，然后才能充分暴露M1段以完成臨時夾閉。瘤頸周圍的解離是十分關鍵的。起自早期額支動脈近端的的那些豆紋動脈叢可以直接位于瘤頂和瘤頸的后方。較起那些起于典型的大腦中動脈二分處的短M1段動脈瘤而言，這些豆紋動脈從的走行和方向是完全不同的。起源于早期額支動脈的豆紋動脈叢在行程中向下走到前穿質并居于瘤頸和瘤頂的下方（圖3A）。需要謹慎確保在夾閉重建術中沒有累及這些動脈叢。許多早期額支動脈瘤部分隱藏在下方，有時需要進入島葉深處。充分的頭顱旋轉可以幫助暴露這些隱藏在島閾下方的瘤體。 早期顳支動脈瘤 早期顳支動脈MCA動脈瘤占到所有診斷動脈瘤的18%。這些動脈瘤發生在可能直接從M1段發出的其中一條顳支動脈上（圖4）。像早期顳支動脈動脈瘤，這些動脈瘤最常發生在側裂蝶骨間隙，MCA二分叉處近端，并且和起源于早期顳支動脈的豆紋動脈叢相關（圖4A）。然而，在我們的解剖研究中，比起81%的起自早期額支動脈的豆紋動脈，起自早期顳支動脈的豆紋動脈僅占48%（22）。早期顳支動脈瘤發生在距頸內動脈二分叉處平均距離為12.7mm，比典型距大腦中動脈二分叉處更近，這更有臨床意義。與早期額支動脈動脈瘤相比，發現89%的早期顳支動脈瘤凸向顳葉。在18個早期顳支動脈動脈瘤中，12個瘤體的顳支載瘤動脈直徑等于或是大于該顳支起源的M1段內徑。 早期顳支動脈瘤的手術治療 早期顳支動脈瘤和典型短M1段二分叉處的動脈瘤的細小的解剖區別對手術治療病變有著很大的影響。早期顳支動脈動脈瘤更多的起自近端，且需要旋轉頭部以便充分暴露該M1段。諸如早期顳支動脈動脈瘤樣的瘤體，其與相應的豆紋動脈叢相關，這些LSA叢的起源和位置完全不同于M1段二分叉處動脈瘤的豆紋動脈叢。發生動脈瘤的這些早期顳支動脈和不斷發出并向上凸起的隱藏在動脈瘤瘤頂后方的豆紋動脈關系密切（圖4A）。必須小心以免損害這些“錯位的”豆紋動脈。由于絕大部分動脈瘤凸向顳葉，在獲得近端控制以前，當暴露這些部位的病灶時我們應該避免牽拉顳葉。當分裂這些動脈瘤的側裂時，我們經常由中心向兩側分裂，這可以幫助早期控制近端并且避免顳葉牽拉。在獲得近端控制以前，為了避開瘤頸，在獲得近端控制之前，避免接觸M1段下表面接觸。 M1段動脈瘤手術的手術治療 早期額支血管、早期顳支血管、豆紋動脈和大腦中動脈二分叉處短M1段的動脈瘤均出現在側裂蝶骨間隙中（圖1A）。接近M1段動脈瘤的方式和接近我們接近頸內動脈二分叉處動脈瘤的方式大部分都相同。相比典型二分叉處動脈瘤旋轉45度而言，輕輕的轉頭30度就可以更進一步的接近M1段。 臨時夾閉M1段近端時需要注意避免損害起自M1段的分支動脈。辨別與分支動脈完全游離的M1段對于避免缺血性并發癥是至關重要的。不僅要注意保護這些發自M1段分支動脈的起源部位，并且要保護這些頻繁起自早期額支或顳支動脈近端的豆紋動脈叢。 顱內血腫 由于巨大的占位效應，動脈瘤合并腦內血腫通常使得暴露較為困難。尤其是對于位于側裂蝶骨間隙深處的M1段動脈瘤，更是這樣。我們傾向于分別評估每一例血腫。如果占位效應較小，或是可通過腦脊液分離代償，這樣可以不用清除血塊而保護動脈瘤。如果占位效應導致需要過度牽拉已完成暴露，那么我們經皮層減小血腫，然后評估側裂。如果在清除血腫后，占位效應仍然妨礙側裂分離，將通過血腫腔行軟腦膜下分離以暴露瘤體。
典型的二分叉或三分叉處動脈瘤
典型的二分叉或三分叉處動脈瘤發生在大腦中動脈M1段最后分為上、下兩干處（圖1B和圖2）。根據之前的解剖學研究，在所有MCA二分叉處動脈瘤中有94%發生在膝部或其遠端，且距離島閾直徑在10mm之內（22）。在我們之前的50個大腦半球檢查中發現，所有的大腦中動脈二分叉處動脈瘤都發生在距離島閾近端12.9mm致島閾遠端20.4mm的范圍內，其平均距離是9.4mm。在所有的病例中，發現大腦中動脈膝部位于島閾側方平均距離9.7mm處。在該項研究中，典型的大腦中動脈二分叉處動脈瘤距離ICA二分叉處的平均距離20.2mm。在絕大部分病例中，發現這些動脈瘤在膝部水平都位于蝶骨間隙和腦島裂隙的結合處。很少發現和M1段二分叉處相關的豆紋動脈叢。在之前的解剖研究中發現，476例中僅有1簇有豆紋動脈叢直接起自二分叉處（22）。絕大部分真正的二分叉處動脈瘤位于LSAs的側方，這些LSAs發自M1段近端（圖5A）。大部分二分叉處動脈瘤（35中有20個）瘤頂向下凸向顳葉，但是有部分有統計學意義數量的瘤頂（35中9個）向下凸向側裂水平；也有小部分（35個中6個）凸向額葉。 有一小部分二分叉處動脈瘤和大腦中動脈二分叉之前的一小段M1段有關。在側裂蝶骨間隙內，這些起源于該段M1的二分叉處動脈瘤在側裂蝶骨間隙內的位置更靠近近端，也在豆紋動脈叢更近端。二分叉后的M1段更是豆紋動脈叢頻繁發出的部位。在我們之前的研究中，15%豆紋動脈叢發自M1段二分叉后（22）。解剖方面發現，當大腦中動脈二分叉前存在一短段M1時候，動脈瘤較大或是瘤頂指向額葉時，MCA二分叉處動脈瘤很可能和豆紋動脈從的關系更為密切。 結論 相比于之前的報道，在我們回顧性分析的100個連續病例中，M1段動脈瘤構成了MCA動脈瘤的大部分。比起典型的二分叉處動脈瘤，早期額支動脈動脈瘤更為常見。我們認為過去將許多的早期額支動脈動脈瘤，特別是那些直徑較大的分支動脈，已經被歸類為大腦中動脈分叉處短M1段動脈瘤。早期分支動脈瘤有著很明顯的解剖特點，這種特點影響著手術的管理。和典型的大腦中動脈二分叉之前的短M1段動脈瘤相比，早期分支動脈瘤瘤頂的指向、側裂中的位置和與豆紋動脈叢的關系都與其不同。沿著M1段走行動脈瘤的位置對于手術方案、頭顱旋轉程度、側裂分裂方向、分離過程中M1段的暴露順序、額葉或顳葉牽拉的安全度、皮層穿支動脈的位置及夾閉方案都有影響。希望對這些差異的進一步理解能夠使術者在處理這些病灶時避免并發癥發生。在進一步的研究中，我們將進一步研究這些差異對手術和血管內治療及臨床預后的具體影響內容。 參考文獻 1. Aydin IH, Tak?i E, Kadiog?lu HH, Kayaog?lu CR, Tüzün Y: The variations oflenticulostriate arteries in the middle cerebral artery aneurysms. ActaNeurochir 138:555–559, 1996. 2. Chyatte D, Porterfield R: Nuances of middle cerebral artery aneurysm microsurgery.Neurosurgery 48:339–346, 2001. 3. Ciszek B, Aleksandrowicz R, Zabek M, Mazurowski W: Classification, topographyand morphometry of the early branches of the middle cerebral artery.Folia Morphol 55:229–230, 1996. 4. De Long WB: Anatomy of the middle cerebral artery: The temporal branches.Stroke 4:412–418, 1973. 5. De Sousa AA, Filho MA, Faglioni W Jr, Carvalho GT: Unilateral pterionalapproach to bilateral aneurysms of the middle cerebral artery. Surg Neurol63 [Suppl 1]:S1–S7, 2005. 6. Duvernoy HM, Delon S, Vannson JL: Cortical blood vessels of the humanbrain. Brain Res Bull 7:519–579, 1981. 7. Forget TR Jr, Benitez R, Veznedaroglu E, Sharan A, Mitchell W, Silva M,Rosenwasser RH: A review of size and location of ruptured intracranialaneurysms. Neurosurgery 49:1322–1326, 2001. 8. Gibo H, Carver CC, Rhoton AL Jr, Lenkey C, Mitchell RJ: Microsurgicalanatomy of the middle cerebral artery. J Neurosurg 54:151–169, 1981. 9. Grand W: Microsurgical anatomy of the proximal middle cerebral artery andthe internal carotid artery bifurcation. Neurosurgery 7:215–218, 1980. 10. Han DH, Gwak HS, Chung CK: Aneurysm at the origin of accessory middlecerebral artery associated with middle cerebral artery aplasia: Case report.Surg Neurol 42:388–391, 1994. 11. Heros RC, Fritsch MJ: Surgical management of middle cerebral arteryaneurysms. Neurosurgery 48:780–786, 2001. 12. Heros RC, Ojemann RG, Crowell RM: Superior temporal gyrus approach tomiddle cerebral artery aneurysms: Technique and results. Neurosurgery10:308–313, 1982. 13. Hosoda K, Fujita S, Kawaguchi T, Shose Y, Hamano S: Saccular aneurysms ofthe proximal (M1) segment of the middle cerebral artery. Neurosurgery36:441–446, 1995. 14. Iwama T, Yoshimura S, Kaku Y, Sakai N: Considerations in the surgical treatmentof superior-wall type aneurysm at the proximal (M1) segment of themiddle cerebral artery. Acta Neurochir 146:967–972, 2004. 15. Komiyama M, Nakajima H, Nishikawa M, Yasui T: Middle cerebral artery variations:Duplicated and accessory arteries. Am J Neuroradiol 19:45–49, 1998. 16. Krayenbul HA, Yas? argil MG: Cerebral Angiography. Philadelphia, J.B.Lippincott Co., 1968, p 185. 17. Lasjaunias P, Berenstein A: Surgical Neuroangiography. New York, Springer-Verlag, 1992, vol 3, pp 142–148. 18. Marinkovic′ SV, Kovacevic′ MS, Marinkovic′ JM: Perforating branches of themiddle cerebral artery: Microsurgical anatomy of their extracerebral segments.J Neurosurg 63:266–271, 1985. 19. Marinkovic SV, Milisavljevic MM, Kovacevic MS, Stevic ZD: Perforatingbranches of the middle cerebral artery: Microanatomy and clinical significanceof their intracerebral segments. Stroke 16:1022–1029, 1985. 20. Martellotta N, Gigante N, Toscano S, Maddalena GF, Tripodi M, SettembriniG, Stroscio C, Distefano G, Citro E: Unilateral supraorbital keyhole approachin patients with middle cerebral artery (M1–M2 segment) symmetricalaneurysms. Minim Invasive Neurosurg 46:228–230, 2003. 21. Pásztor E, Vajda J, Juhász J, Tóth S, Orosz E, Horváth M: The surgery of middlecerebral artery aneurysms. Acta Neurochir 82:92–101, 1986. 22. Tanriover N, Kawashima M, Rhoton AL Jr, Ulm AJ, Mericle RA: Microsurgicalanatomy of the early branches of the middle cerebral artery: Morphometricanalysis and classification with angiographic correlation. J Neurosurg98:1277–1290, 2003. 23. Umansky F, Juarez SM, Dujovny M, Ausman JI, Diaz F, Gomes F,Mirchandani HG, Ray WJ: Microsurgical anatomy of the proximal segmentsof the middle cerebral artery. J Neurosurg 61:458–467, 1984. 24. Yas?argil MG: Microneurosurgery. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1984, vol 1,pp 184–308. 精彩點評 這篇充滿創意的文章在84例患有100個動脈瘤的檢查了早期分支動脈瘤的發病現狀及其意義。所有動脈瘤都據解剖起源分為6種類型：大腦中動脈二分叉處動脈瘤、三分叉處動脈瘤、早期額支動脈瘤、早期顳支動脈瘤、豆紋動脈瘤或是M2-M4段末梢動脈瘤。最醒目的發現是早期額支動脈瘤是最常見的類型（39個），甚至比大腦中動脈二分叉動脈瘤更常見（36個）。考慮到解剖分發現早期額支動脈可在三分之一尸體樣本中見到而大腦中動脈二分叉或是三分叉見于所有樣本，這個發現暗示一種很難解釋的早期額支動脈瘤形成的傾向。作者們總結到：早期額支動脈瘤比預期的，或許比M1段二分叉動脈瘤更常見在過去并未被正確的命名。在我們的回顧中，可以得出結論早期額支動脈瘤或許已經占了比例。舉例子，如果沒有仔細鑒別，該文章中圖3D中所示的動脈瘤可能不被分類為中動脈二分叉處短M1段動脈瘤。一般地，早期額支動脈瘤的遞減的現狀應該與低數量的早期額支動脈更為一致。然而，因為早期額支動脈通常在其發出極為重要而又容易被我們所忽略的額豆紋動脈，所以作者在這里提高我們的識別水平是很重要的。這些瘤頂凸向上的動脈瘤遮蓋了他們的視野。閉塞豆紋動脈可以產生毀滅性的運動和感覺功能缺失，所以我們必須一絲不茍地分離和保護這些豆紋動脈。作者推薦的涉及轉頭、側裂分離方向、額葉牽拉、M1段暴露順序及夾閉策略的技術都是非常有價值的。這種工作挑戰我們必須對大腦中動脈的額解剖更加精準，更加擅于分析大腦中動脈動脈瘤的描述。 Michael T. Lawton San Francisco,California 這例解剖研究很好地劃分了大腦中動脈動脈瘤的位置。臨床和尸解的融合對于理解這種動脈瘤分類的解剖是非常有幫助的。對比之前的研究認為，大部分大腦中動脈瘤頸起源于靠近大腦中動脈膝部。之前在我的文章中我也注意到了這種現象，而且我認為這是一種真正的發現而并非有意的推薦。如果使得這些觀點在合適的序列中文件化是很好的一件事，但更有幫助的是在更大的大腦中動脈動脈瘤的隨機研究中做到這一點。 Robert A.Solomon NewYork，NewYork Ulm等講述了100例非常有意義的大腦中動脈動脈瘤，他們用這些例子去描述和之前解剖的尸體解剖相關的解剖變異，并且將其用于這些區域動脈瘤的治療方案。他們描述了起自大腦中動脈的早期額支動脈瘤和早期顳支動脈瘤的流行現狀以及與動脈瘤現狀的潛在關系。他們得出結論：大腦中動脈早期額支動脈瘤比真正的大腦中動脈二分叉處動脈瘤更加常見，并且這些動脈瘤和臨床關系非常重要。 這一系列的關鍵是有著這樣的事實：對照真正的“早期二分叉處”來認識真正的早期額支或是顳支動脈對于決定手術方式、潛在夾閉方案的選擇等多種方面都非常重要。換句話說，這篇文章重點收集到的是一些精細的解剖差異，這些差異警告了識別上文提到的關于解剖變異的必要性。鑒別這些不同差異也許會幫助避免穿支動脈等的損傷，自然也提高了手術效果。這篇文章是一篇非常有意思的解剖學分析。 Charles J.Prestiiacomo Newark,New Jersey Ulm等通過佛羅里達大學的那個組講述了大腦中動脈動脈瘤的解剖研究，這里特別強調了發生在早期額支動脈和早期顳支動脈的病灶；這個研究繼續了長時間解剖研究的傳統。本次研究和他們之前關于大腦中動脈早期分支的研究相互銜接，而且將位于這些部位的動脈瘤和真正的大腦中動脈二分叉處動脈瘤做出了區分。盡管部分意見是這樣的不同僅僅是語義上的區別，但是與相對的真正的大腦中動脈二分叉動脈瘤相比，這些早期M1段分支的病灶更傾向于與豆紋動脈的關系緊密。正是由于這種區別，術者必須辨別這些早期分支動脈瘤，因為他們在手術中要相應地接近。姑且不管動脈瘤的位置，從循環分離動脈瘤時保護周圍結構血管仍然是動脈瘤手術最主要的目標。術者如果在術前將一條早期分支動脈動脈瘤被誤當作是真正的大腦中動脈二分叉處瘤，并將其設想成是M1段的唯一一條分支，那么在分離瘤頸時可能會不夠警惕，而這一舉措是非常冒險的。正如作者們所指出的那樣，這樣的設想可能會導致災難。 基于目前研究只是100個動脈瘤，早期分支動脈瘤是否構成了大腦中動脈動脈瘤的大部分仍然需要進一步的研究。更進一步的研究將會從定義角度幫助分出這些問題。不管怎樣，當處理一例大腦中動脈動脈瘤時術者應該辨別大腦中動脈早期分支血管和真正中動脈二分叉處的區別。 Jay U.Howington Savannah,Georgia L.Nelson Hopkins Buffalo,New York 精彩點評 這篇文章從血管造影和尸體解剖兩個方面研究大腦中動脈動脈瘤的解剖學特征。對我們在夾閉動脈瘤的手術中如何判斷動脈瘤瘤頸與重要穿支之間的關系，如何避免夾閉不全和重要血管閉塞的缺血性并發癥均有很重要的指導作用。 雖然此文章發表于十年前，但其解剖方法是按標準的翼點入路顯微鏡下手術方法操作進行的，造影結合解剖分析方法及中動脈動脈瘤分類方法是其研究團隊獨創的。他們將可以手術夾閉的所有的動脈瘤都歸入其中，結果和結論的可信度高，其研究方法也是值得我們借鑒的。 劉躍亭 山西醫科大學第一醫院神經外科 Pioneers of Cancer Treatment: Lymphatic System. Gaspare Aselli (1581–1625) of Milan (left) used dog dissections in defining the lymphatic vessels. Aselli’s work was further clarified in 1651 when Jean Pecquet (1622–1674) demonstrated the thoracic duct in dogs (right). From, Shimkin MB: Contrary to Nature: Being an Illustrated Commentary on Some Persons and Events of Historical Importance in the Development of Knowledge Concerning Cancer. Washington, D.C., U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1977. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
