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摘譯自：Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation: Pararectus approach versus the modified Stoppa. J.D. Bastian; M. Savic; J.L. Cullmann; W.D. Zech; V. Djonov; M.J. Keel. Injury, Corrected proof. March 2016Volume 47, Issue 3, Pages 695–701. 髂腹股溝入路是治療髖臼骨折（含前柱）的金標準。然而，由于該入路手術創傷大，已逐漸被創傷更小的改良Stoppa入路所替代。改良Stoppa入路可減少術中出血量、縮短手術時間和骨折復位效果更好。 近年來，腹直肌旁入路作為改良Stoppa入路的替代方法，已越來越多用于治療髖臼骨折（含前柱），術中并發癥發生少，臨床療效并不遜色于改良Stoppa入路。與腹直肌旁入路有所不同，改良Stoppa入路術中經常聯合髂腹股溝入路的第1個手術窗顯露骨折，這可能由于本身術中顯露有限。因此，來自瑞典的Bastian醫生等進行一項尸體解剖研究，比較改良Stoppa入路和腹直肌旁入路顯露髖臼的范圍。文章近期發布在Injury上。 尸體標本呈仰臥位擺放于可透視手術床上，隨機選擇一側使用改良Stoppa入路或腹直肌旁入路進行分離顯露。無論采取哪種入路，切口長度都控在10cm（圖1）。兩種入路的主要區別在于腹直肌旁入路在第2手術窗顯露時，外側可見髂外動脈、輸精管和腹壁下血管，而改良Stoppa入路分離時則直接將上述結構牽拉至頭側保護（圖2）。 圖1：術中大體照顯示臍、髂前上棘（ASIS）和恥骨聯合（Symphysis），右側半骨盆上的改良Stoppa入路位于恥骨聯合上方1cm處，左側半骨盆上的腹直肌旁入路位于腹直肌外側界。 圖2：腹直肌旁入路（A）和改良Stoppa入路（B）術中照片，A圖中可見髂外動靜脈（1）、輸精管（2）和腹壁下血管（3），拉鉤（*）拉開髂腰肌顯露第2手術窗。B圖中上述結構都被牽拉至頭側。兩種手術入路均保留閉孔血管。 腹直肌旁入路 如圖1所示，腹直肌旁入路起自臍與髂前上棘連線外1/3處，沿腹直肌外緣至髂前上棘與恥骨聯合連線內1/3處。在腹直肌外側切開腹直肌鞘，向下分離至腹膜外。將腹膜向頭側推開，顯露腹壁下血管、輸精管和髂外動脈。最后，分別打開第2到第5手術窗（2-髂腰肌和髂外血管間，3和5分別是髂外血管和輸精管間在骨盆緣水平和下方，4-腹壁下血管內側）。無需打開腹直肌旁第1手術窗。 改良Stoppa入路 在恥骨聯合上方1cm處做10cm橫行切口，撥開皮下脂肪組織，顯露前壁腹壁筋膜。在中線切開腹直肌鞘，再切開腹橫筋膜至恥骨聯合上方，便于顯露恥骨后方區域。推開膀胱，予以鈍性保護。將拉鉤置于恥骨聯合處，保護泌尿系統結構。術中無需分離腹直肌在恥骨支前上方止點。顯露輸精管、髂外血管和髂腰肌。術中未打開髂腹股溝入路第1手術窗。 分離髂恥筋膜，并將恥骨肌和閉孔內肌從骨盆剝離。顯露恥骨上支、髂恥隆突、四方區和后柱。分離過程中記錄髂外血管和閉孔血管間的血管吻合頻率和血管類型（動靜脈）。 置入恥骨上四方區鋼板固定骨盆，1號螺釘孔固定后方骨盆，3、4或5號螺釘孔固定后柱，8號螺釘孔屬于髖臼內固定，11和12號螺釘孔前方恥骨聯合旁固定，而13、14和16螺釘孔固定四方區（圖3）。后柱螺釘進針點位于骶髂關節前界和骨盆緣連接處的前方23.5±3.4mm和外側16.8±2.1mm處。 圖3：圖示恥骨上四方區鋼板固定右側半骨盆。 手術入路顯露范圍評估 利用骨鑿標記術者站于對側的術野顯露全部部位，去除所有軟組織。為了判斷同一具尸體骨盆是否存在不對稱性，測量兩側閉孔高度、坐骨小結節和坐骨大結節分別到骨盆緣的距離和骶骨前方外側的長度（圖4）。 圖4：塑料模型上各種測量標線：a-閉孔高度，b-坐骨小結節到骨盆緣距離，c-坐骨大結節到骨盆緣的距離，d-骶骨前方外側的長度。 給顯露部位尸體骨上色，接著校準各方向上半骨盆圖像（圖5）。通過ImageJ軟件計算出兩種手術入路分別顯露部位的像素約占所有圖像上所有像素的百分比，再進行比較。 圖5：尸體骨盆去除軟組織后，給Stoppa入路或腹直肌旁入路顯露部位上色。 此外，為了有效評估顯露部位大小，還測量了以下數據：假骨盆內顯露最遠部位到骨盆緣距離，分別有到髖臼前壁水平垂直于骨盆緣垂線的距離（a）、四方區切線的反向延長線（b）或到骶髂關節前方的距離（c），真骨盆內顯露最遠部位到四方區切線距離（d）、到四方區旁垂直于骨盆緣的距離（e）和到閉孔上緣的距離（f）。 圖6：塑料模型上示意圖：白色虛線-骨盆緣，箭頭所指為骨盆緣或骶髂關節前方與入路顯露范圍（黑色虛線）間的距離。 內固定物評估 記錄兩組手術入路各個螺釘孔內所有螺釘的長度。利用標本的CT掃描圖像，重建出骨盆的三維圖像，比較螺釘通道。 骨盆雙側數據測量顯示，所有骨盆均不存在不對稱性。腹直肌旁入路顯露比例要比改良Stoppa入路高（42±8%比29±6%）（圖7）。此外，腹直肌旁入路顯露范圍在假骨盆內要比改良Stoppa入路大，但在真骨盆內并不存在顯著差異（圖8）。 圖7：腹直肌旁入路和改良Stoppa入路骨盆顯露比例。 圖8：塑料模型上示意圖：腹直肌旁入路（深藍色）和改良Stoppa入路（淺藍色）顯露范圍。 在螺釘長度方面，腹直肌旁入路的恥骨上四方區鋼板的1號螺釘以及3、4和5號螺釘要更長（表1）。此外，腹直肌旁入路置入的后柱螺釘與后柱通道方向更一致（坐骨結節方向），而且最后方螺釘要偏后內側，往髂后下棘方向（圖9、10）。 表1：兩種手術入路鋼板上螺釘長度 圖9：三維重建閉孔位圖像：腹直肌旁入路（A）的后柱螺釘要比改良Stoppa入路的后柱螺釘（白色箭頭）更長，更偏向前方。 圖10：三維重建骨盆入口位圖像：腹直肌旁入路（A）的最后方螺釘（白色箭頭）要比改良Stoppa入路的更長，更偏向內側，指向髂后下棘。 本研究表明提示：
總而言之，與改良Stoppa入路相比，腹直肌旁入路能更好地顯露假骨盆，無需額外手術入路即可完成后環骨折固定。因此，作者所在醫院已基本將腹直肌旁入路作為骨盆前方入路的標準，取代改良Stoppa入路。 |
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